术后镇痛镇静111

1、1心脏大血管术后镇静镇痛治疗心脏大血管术后镇静镇痛治疗- -枸橼酸舒芬太尼注射液的临床疗效观察枸橼酸舒芬太尼注射液的临床疗效观察2一般情况一般情况l黎黎，男性，男性，57岁岁，病案号：，病案号： 822526l因因“反复胸闷、气短半年余反复胸闷、气短半年余于于2016.01.25入院入院.l既往史：高血压病，有吸烟、饮酒史。既往史：高血压病，有吸烟、饮酒史。 l查体：查体：BP 168/96mmHg，颈静脉无充盈，肝颈征（，颈静脉无充盈，肝颈征（-），），右下肺可闻及湿罗音；心界向左扩大，心率右下肺可闻及湿罗音；心界向左扩大，心率64bpm，心，心律齐，心尖部可闻及律齐，心尖部可闻及3/6级收

2、缩期吹风样杂音，向左腋下级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导；双下肢水肿。传导；双下肢水肿。辅助检查：辅助检查：l2015.12.08在在宜昌市中心人民医院宜昌市中心人民医院行冠脉造影行冠脉造影：LAD近中段狭窄近中段狭窄75-85%，LCX近段近段 及中段多及中段多处狭窄处狭窄80-90%，RCA近中段多处狭窄近中段多处狭窄80-95%。l我院：我院：NT-proBNP 756 pg/ml cTnI 正常正常 345术前诊断术前诊断l冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 三支病变三支病变 心力衰竭心力衰竭 心功能心功能级；级；l高血压病高血压病3级级 极高危组；极高危组；l心脏瓣膜病

3、心脏瓣膜病 二尖瓣重度关闭不全；二尖瓣重度关闭不全；l 高脂血症；高脂血症；l双下肢静脉曲张；双下肢静脉曲张；6 ECG：窦性心率，：窦性心率，ST-T改变改变 Holter:动态心电图动态心电图:1.窦性心律；窦性心律；2.偶发房性早搏；偶发房性早搏；3.室性室性 早搏；早搏；4.ST-T改变改变2016.02.01 09:10-16:30行行CABG*4+MVR+心脏心脏表面临时起搏器安置术表面临时起搏器安置术， （St.Jude 29#机械二尖瓣机械二尖瓣） (LIMA-LAD, SVG-OM1、INT、PDA) 术后予以术后予以2%丙泊酚（丙泊酚（5ml/h）镇静）镇静 呼吸机辅助呼吸

4、呼吸机辅助呼吸（SIMV 、FiO2 0.5、PEEP 5cmH2O） 强心、扩管强心、扩管/冠、抗感染、冠、抗感染、swan-ganz监测监测 ECG：窦性心率，：窦性心率，ST-T改变改变 动脉血气：动脉血气：PH 7.3 PCO2 43mmHg lac 5mmol/l PO2 113mmHg7l2016.02.01 20:00 患者吸痰护理后出现身体躁患者吸痰护理后出现身体躁动，语言交流不能制止，管道脱落高危；动，语言交流不能制止，管道脱落高危； FPS评评分分8分，分， SAS评分评分 6分，分，l予以调整丙泊酚至予以调整丙泊酚至7ml/h,加用咪达唑仑（力月西加用咪达唑仑（力月西）5

5、mg静推，效果不理想，静推，效果不理想，l床旁心电监测提示：床旁心电监测提示：BP170/90mmHg，HR 120bpm, 频发室性早搏频发室性早搏 动脉血气：动脉血气： K 4.5mmol/l，lac 11.5mmol/l PO2 85mmHg89床边12导联心电图：1.窦性心率；2、右束支阻滞；3、左前分支阻滞；4、ST-T改变急查cTnI 12.289ug/L 考虑围手术期心肌损害，为稳定循环，降低代谢考虑围手术期心肌损害，为稳定循环，降低代谢 和氧耗，改善人机顺应性，降低应激，改用和氧耗，改善人机顺应性，降低应激，改用 芬太尼芬太尼 0.1mg 静推静推 镇痛镇痛 咪达唑仑咪达唑仑

6、5mg 静推静推 镇静镇静 查体：查体：BP 150/90mmHg，HR 90bpm,患者躁动患者躁动 状态明显改善。状态明显改善。 FPS评分评分4分，分，SAS评分评分 3分分, Ramsay评分评分2分分 血气：血气：PH 7.4 PCO2 43mmHg lac 10mmol/l PO2 93mmHg 10l2016.02.01 22:00改用舒芬太尼改用舒芬太尼50ug+咪达唑仑咪达唑仑2mg溶于溶于50ml生理盐水静脉泵入（生理盐水静脉泵入（5ml/h），维），维持镇静镇痛状态（持镇静镇痛状态（FPS评分评分2分，分，SAS评分评分 3分分, Ramsay评分评分4分）分）l氧合状态

7、改善氧合状态改善 PO2 80-100mmHg11 2016.02.02 02:00心电监测提示室早仍频发，心电监测提示室早仍频发， 复查复查cTnI 30.688ug/l， 心脏心脏UCG：EF37%，室壁运动减弱，右侧胸腔少量，室壁运动减弱，右侧胸腔少量 积液积液 考虑患者新功能仍偏差，遂行床旁考虑患者新功能仍偏差，遂行床旁IABP，维持，维持灌注压灌注压140150/7090mmHg 患者循环逐渐稳定，室性心律失常改善，患者循环逐渐稳定，室性心律失常改善， lac下降（下降（11.5-8mmol/l）122016.02.03 05:00 停用舒芬太尼，患者清醒后，行停用舒芬太尼，患者清醒

8、后，行呼吸机过渡，于呼吸机过渡，于2016.02.03 15:27顺利拔除气管顺利拔除气管插管。插管。2016.02.03 23:00患者出现躁动、睡眠紊乱、与外患者出现躁动、睡眠紊乱、与外界交流障碍，界交流障碍，SAS评分评分5 分，改用右美托咪定静分，改用右美托咪定静脉持续泵入，脉持续泵入， 并予奥氮平、恢复睡眠节奏等对症并予奥氮平、恢复睡眠节奏等对症治疗；治疗；13142016.02.05 患者神志清楚，对答切题，停用右美患者神志清楚，对答切题，停用右美托咪定、奥氮平。托咪定、奥氮平。2016.02.06拔除拔除IABP，2016.02.07转入普通病房。转入普通病房。150246810

9、121405010015020025017:0418:0018:5419:5020:5622:0022:560:342:424:097:549:1112:1313:0016:1619:4423:343:096:4610:1614:3716:0819:5723:283:2618:063:0318:213:1918:3112:57PHPCO2PO2Lac瞻望，右美托咪定舒芬太尼咪达唑仑芬太尼咪达唑仑160102030405060708018:0019:0020:0021:0023:000:000:301:002:003:005:006:007:008:009:0013:0017:00COCISvO

10、2芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼17 1分 清醒 激动不安 2分 清醒 平静合作 定向力好 3分 嗜睡 对指令有反应 4分 入睡 对压眶反应活跃 5分 入睡 对压眶反应迟钝 6分 深睡 对压眶无反应Ramsay评分评分18不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍镇痛评分：面部表情评分法：（镇痛评分：面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）19 反应性反应性 语言能力语言能力 面部表情面部表情 眼部特征眼部特征 评分评分对正常语调呼名对正常语调呼名 正常正常 正常正常 清澈清澈 5(清醒清醒) 反应快反应快 无睑下垂无睑下垂对正常语调呼名对正常语调呼名 稍减慢稍减慢 稍放松稍放松 凝视凝视 4 反应冷淡反应冷淡 或含糊或含糊 或轻下垂或轻下垂仅对大声和仅对大声和/或反复或反复 不清不清 明显放松明显放松 凝视和凝视和 3(浅睡浅睡) 呼各有反应呼各有反应 或明显变馒或明显变馒 明显下垂明显下垂仅对轻推动有反应仅对轻推动有反应 吐字不清吐字不清 2对推动无反应对推动无反应 1(深睡深睡)OAA/S(警觉/镇静)评分评分20镇静评分：镇静镇静评分：镇静