支-气-管-哮-喘PPT

1、 支 气 管 哮 喘 支气管哮喘（简称哮喘），是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的多种细胞和细胞组分参与的慢性炎症性疾病。病 因遗传遗传 哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。 环 境 因 素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等； 感染如病毒、细菌、寄生虫等； 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶； 药物心得安、阿斯匹林； 气候变化、运动。发发 病病 机机 制制发病机制不完全清楚，多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。 症症 状状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 常在夜间和(或)清晨发作、加剧。 可自行或经治疗缓解，

2、缓解后如同常人。 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。体体 检检 广泛哮鸣音，呼气音延长轻度或非常严重时可不出现实实 验验 室室 和和 其其 他他 检检 查查 (一)、血液检查 (二)、痰液检查 (三)、呼吸功能检查 FEV1 、 FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常。 (四)、动脉血气分析 (五)、胸部X线检查 (六)、特异性变应原的检测诊诊 断断 标标 准准 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。 2.可闻哮鸣音。 3.上述症状可经治疗或自行缓解。 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性 （1）

3、支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 符合14条或4、5条者，可诊断。分分 期期 根 据 临 床 表 现 支 气 管 哮 喘 可 分 为 急 性 发 作 期（exacerbation）、非急性发作期（慢性持续期（persistent）和缓解期）。 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。非急性发作期严重程度分级非急性发作期严重程度分级 间歇性、轻度持续、中度持续、重度持续非急性发作期的临床表现非急性发作期的临床表现症状症状夜间症状

4、夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激激动剂动剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周周2 次次/月月60% - 30%80% 预计值预计值变异率变异率 20-30%80% 预计值预计值变异率变异率 2 次次/月月表表3 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值P

5、a O2（ 吸 空 气 ）PaCO2S a O2（ 吸 空 气 ）PH步 行 、 上 楼 时可平卧连续成句可 有 焦 虑 尚 安 静常无轻度增加常无散 在 ， 呼 吸 末 期 1 0 0 次 m i n无 ， 80正常95 稍事活动喜坐位单词时 有 焦 虑 或 烦 燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有6 0 8 0 6 0mmHg 4 5mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常 有 焦 虑 、 烦 躁大汗淋漓常 3 0 次 m i n常有响亮、弥漫 1 2 0 次 m i n常有， 6 0 或 1 0 0 45mmHg90 不能讲话嗜 睡 或 意 识 模 糊胸 腹 矛 盾 运 动减 弱 、

6、 乃 到 无脉 率 变 慢 不 规 则无，提示呼吸肌疲劳降低 并并 发发 症症 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。鉴鉴 别别 诊诊 断断 一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支气管炎 三、支气管肺癌 四、变态反应性肺浸润治治 疗疗 目目 的的 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。2.防止哮喘的加重。3 尽 可 能 使 肺 功 能 维 持 在 接 近 正 常 水 平 。4 保 持 正 常 活 动 （ 包 括 运 动 ） 的 能 力 。5避免哮喘药物的不良反应。6防止发生不可逆的气流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。治疗：一、脱

7、离变应原二、药物治疗(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。 1.吸入给药：局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少 2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。 3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲基泼尼松龙（80500mgd）。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药：有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并

8、逐步减少激素用量。(二) 2受体激动剂 起效时间 短 效 长 效 速效 沙丁胺醇特布他林班布特罗福莫特罗 慢效 沙美特罗 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘。茶碱茶碱 茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和 维 持 治 疗 。 一 般 剂 量 为 每 日 6 l 0 m g k g 。2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为46mgk g ，

9、 维 持 剂 量 为 0 . 6 0 . 8 m g k g . h 。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。抗抗 胆胆 碱碱 能能 药药 物物 吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。 白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。 在哮喘治疗中的地位： 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素

10、。 本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。白三烯调节剂 急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。 重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇。口服白三烯拮抗剂。静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d。 病情缓解改为口服激素，逐渐减量。持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。表表6 6 哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其他治疗选择* 第级间歇发作* 不必 第级

11、轻度持续 吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量） 缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂 第3级中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂 第4级重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再 增 加 1 种 或 1 种 以

12、 上 下 列 药 物 ： 缓 释 茶 碱 白 三 烯 调 节 剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素 【预后】【预后】哮喘的转归、预后与正确的治疗方案、哮喘的转归、预后与正确的治疗方案、个体差异相关。个体差异相关。病情轻者易恢复病情轻者易恢复. .病情重、气道反应性明显增高或伴其他病情重、气道反应性明显增高或伴其他过敏性疾病者不易控制。如伴慢支者易发展过敏性疾病者不易控制。如伴慢支者易发展为为COPDCOPD、肺源性心脏病，预后不良。、肺源性心脏病，预后不良。积极而规范治疗儿童哮喘，其临床控制积极而规范治疗儿童哮喘，其临床控制率可达率可达9595。 难治性哮喘难治性哮喘 难 治 性 哮 喘 约 占

13、支 气 管 哮 喘 ( 简 称 哮 喘 ) 患 者 的 5 ， 虽然比例不高，但据文献报道，其急诊就医率和住院率分别为轻、中度哮喘患者的15倍和20倍，是导致哮喘治疗费用增加的重要原因之一。因此，提高难治性哮喘的诊治水平对改善 哮 喘 的 整 体 控 制 水 平 和 预 后 以 及 降 低 医 疗 成 本 都 有 重 要意义。定义定义 定义：难治性哮喘应该是排除患者用药依从性问题，并去除导致哮喘恶化等因素后，经6 个月规范治疗和严密随访仍不能达到较好控制的哮喘。 临床类型临床类型 1 激 素 依 赖 性 抵 抗 性 哮 喘 ： 这 类 患 者 常 常 存 在 持 续 的气 流 受 限 ， 气

14、流 受 限 的 可 逆 性 差 ， 而 且 对 激 素 治 疗 反 应 差 ， 表现 出 不 同 程 度 的 激 素 抵 抗 ， 需 要 长 期 依 赖 大 剂 量 吸 入 激 素 ，甚至是口服激素。2 . 脆 性 哮 喘 ： 分 为 两 型 。 I 型 的 特 点 是 尽 管 大 剂 量 吸入 激 素 治 疗 ， 峰 值 呼 气 流 速 ( P E F ) 仍 然 旱 大 幅 度 的 波 动 和 反复 哮 喘 发 作 ； 型 的 特 点 是 在 哮 喘 控 制 良 好 的 情 况 下 ， 突 然发生致死性的哮喘发作。 3 致 死 性 哮 喘 ： 尽 管 这 类 患 者 在 使 用 “ 适 当

15、 ” 的 治 疗 方法 ， 但 仍 会 发 生 致 命 或 濒 死 的 哮 喘 发 作 。 发 作 时 常 伴 有 高 碳酸血症和需要使用机械通气治疗。病理及病理生理病理及病理生理1炎症机制：难治性哮喘的气道炎症存在明显异质性，具有不同的气道炎症表型。(1)嗜酸粒细胞型：部分难治性哮喘患者即使在使用大剂量全身性激素治疗情况下，仍可见明显的以嗜酸粒细胞为主的气道炎症。这种对激素治疗不敏感的嗜酸粒细胞炎症可能与嗜酸粒细胞凋亡功能缺陷，以及大量前炎性介质干扰了激素抗炎作用有关，也有人认为与激素治疗不足有关。(2)中性粒细胞型：这类患者表现为以中性粒细胞浸润为主的气道炎症。目前还不清楚这是导致哮喘难治

16、的原因，还是长期使用激素的结果。2气道重塑：难治性哮喘存在气道重塑。气道重塑涉及多个方面，包括气道上皮、上皮下基底膜、平滑肌、胶原和血管此外，难治性哮喘患者的气道上皮中杯状细胞比例增加，气道黏液分泌增加，小、中气道中形成黏液栓等，也可导致气流受限不完全可逆。3遗传因素：哮喘是一种具有遗传倾向的疾病，受多基因调控。4激素反应性：难治性哮喘的确定很大程度上取决于患者对吸入或口服激素治疗的反应性。导致哮喘难以控制的危险因素导致哮喘难以控制的危险因素 1.依从性差 2.呼吸道感染 3.上气道病变 4.环境致喘因素 5.药源性 6.胃食管反流 7.社会和心理因素诊断诊断 (1)符合我国哮喘防治指南中哮喘

17、的诊断标准； (2)排除患者治疗依从性不良，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素； ( 3 ) 按 照 我 国 哮 喘 防 治 指 南 ， 采 用 第 4 级 治 疗 方 案 ， 即 两种或两种以上控制性药物规范治疗和管理6个月以上，尚不能达到理想控制。 符 合 以 上 3 条 标 准 的 患 者 ， 可 诊 断 为 难 治性哮喘。 临床诊断及处理流程临床诊断及处理流程处理处理(一)患者教育与管理。(二)避免环境刺激(三)心理治疗(四)药物治疗：1激素：难洽性哮喘患者常需要同时给予大剂量ICS和口服激素治疗。(1)ICS：一般来说，哮喘患者吸人激素剂量愈大，抗炎作用愈强。根据新版GINA，常用

18、ICS的大剂量是指每Et吸入二丙酸倍氯米松10002000峭，布地奈德8001600 vg或丙酸氟替卡松5001000 trg。对于激素依赖性哮喘患者，吸人大剂量激素可减少口服激素维持剂量，从而减少激素的全身不良反应。(2)口服激素：需要给予口服激素的情况包括：慢性未控制和急性加重的哮喘患者，应先给予较大剂量的泼尼松(龙)口服控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗；虽给予大剂ICS维持治疗，仍有频繁间歇哮喘发作，经常需要短时间口服激素治疗；平时需要口服维持剂量的激素，哮喘加重时需要大剂量口服激素。当哮喘症状达到控制并维持一段时间后，逐渐减少口服激素剂量并定期通过哮喘测试(ACT)和肺功能

19、测定等监测哮喘控制水平。对于激素依赖性哮喘患者，应确定最低维持剂量，期口服治疗。2短效B：受体激动剂：吸人短效B：受体激动剂(SABA)可以迅速缓解哮喘症状，对SABA的需要量是评定哮喘严重程度的指标之一。过度依赖SABA是不正确的，因为：(1)规律应用大剂量SABA会导致疗效减低，增加其需要量；(2)高剂量SABA可干扰激素作用而影响哮喘的控制水平。应当避免过多使用SABA，对于需要较大剂量SABA的哮喘患者，提示气道炎症未能有效控制，应根据最新版本G I N A 将 每 日 的 控 制 药 物 治 疗 升 级 ， 直 至 达 到 较 好 控 制 水 平 。 3.长效B：受体激动剂（LABA

20、)和中一高剂量吸入激素在中一重度 哮 喘 的 治 疗 中 具 有 互 补 和 协 同 作 用 ， 可 以 有 效 改 善 肺 功能、预防哮喘的急性加重，因此LABA和大剂量ICS的联合治 疗 应 用 于 难 治 性 哮 喘 是 必 要 的 。 不 可 长 期 单 独 应 用LABA，否则不仅不能有效抑制气道炎症，还可能增加哮喘的死亡率。 4 茶 碱 类 药 物 ： 对 于 哮 喘 患 者 ， 茶 碱 既 有 舒 张 支 气 管 的作用，也有抗炎和免疫调节作用，但该药在难治性哮喘中的作用尚不清楚。对于中一重度哮喘患者，联合应用缓释茶碱和中等剂量的ICS与给予大剂量ICS比较，哮喘控制水平相似或更

21、好。有文献报道，对已给予大剂量ICS和口服激素的难治性哮喘，加用茶碱是有益的。 5 自 三 烯 调 节 剂 ： 加 用 白 三 烯 调 节 剂 对 于 已 经 吸 入 激素 ( 无 论 口 服 激 素 与 否 ) 的 哮 喘 息 者 ， 有 改 善 肺 功 能 和 减 少S A B A 需 要 量 的 效 果 。 中 一 重 度 哮 喘 患 者 口 服 自 三 烯 受 体拮 抗 剂 可 减 少 I C S 的 剂 量 。 这 类 药 物 尤 其 适 用 于 运 动 和 阿司 匹 林 诱 发 的 哮 喘 以 及 合 并 过 敏 性 鼻 炎 的 哮 喘 。也有证据显示，激素不能有效抑制体内白三烯的

22、合成，因此联合应用白三烯调节剂和ICS对于已经给予大剂量ICS或口服激素治疗无效的难治性哮喘是必要的。 6 抗 l g E 单 克 隆 抗 体 ： 抗 l e E 单 体 O m a l i z I l n a b 是 一 种 人源 化 的 重 组 鼠 抗 人 的 抗 I g E 单 体 ( r h M u a b E 2 5 ) ， 具 有 阻 断 游离 I s E 与 I s E 效 应 细 胞 ( 肥 大 细 胞 、 嗜 碱 粒 细 胞 ) 表 面 受 体 结合 的 作 用 ， 但 不 会 诱 导 效 应 细 胞 的 脱 颗 粒 反 应 。 使 用 方 法 为每24周皮下注射1次，至少3

23、6个月。使用方法为每24周皮下注射1次，至少36个月。多项临床研究结果表明，血清ire明显增加的重度哮喘患者经Omelizumab治疗后，可以显著地改善哮喘症状，减少激素用量，减少哮喘急性 加 重 和 住 院 率 。 因 此 ， 从 2 0 0 6 年 起 G I N A 推 荐 将 本 品 作为治疗难治性哮喘的治疗方法之一。 7 免 疫 抑 制 剂 、 抗 代 谢 药 和 可 节 减 激 素 的 药 物 ： 通 过 安慰 剂 对 照 的 随 机 双 盲 试 验 结 果 证 实 ， 甲 氨 蝶 呤 和 环 孢 素 A可 以 显 著 减 少 口 服 激 素 依 赖 性 哮 喘 患 者 口 服 激 素 的 剂 量 。连续治疗45个月后，可使口服激素剂量平均减少50。属 于 此 类 的 其 他 药 物 包 括 静 脉 注 射