急性胰腺炎诊治指南

1、Guidelines for the management of acute pancreatitsWorking party reportWCOG 2002 Bangkok ThailandToouli J. Smith MB AustraliaBassi C. ItalyLocke-Carr D. USATelford G. USAFreery P. USAZmrie. UKTanDon R. IndiaGuidelines for the management of acute pancreatitis J. Gastroenterol. Hep. 2002;17(Suppl):S15-

2、S39急性胰腺炎的术语与概念(termionology and definitions of AP)术语概念急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻型急性胰腺炎无明显器官功能障碍，对一般治疗反应良好重症急性胰腺炎具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿；器官衰竭；Ranson评分3；APACHE评分8急性液体渗出胰腺内或周围液体渗出，发生于病程早期，无完整包膜胰腺坏死增强CT示：有胰腺坏死组织急性假性囊肿有完整包膜的积液，包括胰腺分泌物胰腺脓肿胰腺内或胰周脓液积聚急性胰腺炎流行病学(Epidemiology of AP)n发病率n确切AP发病率很难统计n所有资料均来自于住院病人数据nAP发病率

3、有逐年升高的趋势n酒饮量n诊断技术提高n性别：男性女性n发病年龄：4060岁（酒精性、胆源性）急性胰腺炎流行病学(Epidemiology of AP)n死亡率n1.310万人口：瑞典、苏格兰0.910万人口：英国绝大多数为轻型且可痊愈n重症AP：死亡率：2030%严重并发症发生率：25%n总死亡率：10%（222%）老 年 人：1520%青 年 人：10%全球不同地区急性胰腺炎的发病率情况(over incidence of AP in different parts of the world)作者地区时间发病率（10万年）Trapnell et alBristol(UK)1961-675.

4、4Corfield et alBristol(UK)1968-797.3Tran et alNetherlands19716.5Assmus et alGermany1989-9415.6Worning et alDenmark1981、199026.8/35.4GoUSA198749.5/79.8Jaakkola et alFinland1970、198946.0/73.4Mckay et alScotland1985、199525.8/41.9急性胰腺炎病因学(Etiology of AP)n胆源性：3060%（包括微结石）n酒精性：30%n高脂血症：1.33.8%n高甲状旁腺素血症：81

5、9%（高钙血症）n特发性：10%n生化、B超、内镜检查不明原因者：包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等nERCP术后：110%nHiV感染：14%n损伤性n胆胰管异常病变n总胆管囊肿n硬化性胆管炎n胆管结石n胆胰汇流异常n胰腺分裂n胰腺癌n十二指肠憩室nSOD（1557%）急性胰腺炎病因(Various etiologies of AP)n胆石症（包括微石）n酒精n高脂血症n高钙血症nSODn药物和毒物nERCP术后n手术后外伤n胰腺分裂n壶腹周围癌n胰腺癌n壶腹周围憩室n血管炎n感染性（病毒、蛔虫症等）n自身免疫性（SLE等）n抗胰蛋白酶缺乏症 Guidelines for the ma

6、nagement of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39AP病因比较病 因New York USASwedenNew Delh India胆源性32%38.4%49%酒精性20%31.8%23.6%特发性18%23.2%16.5%其他29%6.6%10%临床表现（Clinical presentation）n腹痛n少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的）n恶心、呕吐n发热n1周：急性炎症（炎性因子）n23周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热）n全身并发症n心动过速、低

7、血压n肺不张、胸腔积液、呼衰n普尔夏氏视网膜病变（purtschers retinopathy）n急性肾衰n横结肠坏死n体征n上腹部压痛n腹膜刺激症n胰源性腹水nGrey-Turner症nCullen征n左侧（区或性）门脉高压症n腹部肿块（积液、囊肿）诊断敏感性特异性血清淀粉酶83%88%胰型淀粉酶94%93%脂肪酶92%96%n血清酶学检查急性胰腺炎病因查找步骤(Suggested plan of investigative work up of patients with AP)病 史第一阶段第二阶段第三阶段进一步检查家族史、酒精、药物摄入、热带居住史血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血

8、钙 B超 CTERCPMRCP 胆汁检查有无胆盐结晶EUSOddi括约肌测压病毒检测抗胰蛋白酶测定自身免疫标志物检测胰管、胆管细胞学检查胰腺外分泌功能检测基因检查等急性胰腺炎合并感染的细菌谱分析作 者胰腺并发症单种细菌感染%混合细菌感染%革兰（）革兰（）E. CoLi%PseudomonasEnterobacterStaphylococci%Enterococci%AnerobicBeger坏死感染53115611311Gezof胰腺感染2454512247Fedorak坏死感染435724143457339Bradly胰腺感染534747101423Garg坏死感染683225275.586

9、n血清标志物n判断胰腺坏死、严重程度nIL-6、IL-8、TNF、CRPn严重程度评估即刻评估n临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态n体重指数n30kg/m2 有一定危险性n40kg/m2 危险性更高n胸部：有无胸腔积液n增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良nAPACHE评分是否8n是否有器官衰竭24小时评估n临床评估nGlasgow评分nCRP150ml/Ln有否器官衰竭48小时评估n临床评估nGlasgow评分nCRPn有否器官衰竭n影像对AP的诊断与分期n动态增强CT扫描最准确方法诊断、分期、严重程度分级、并发症诊断n总敏感性87%n坏死腔发现率90%n超声检查n血管造影AP

10、分级和CT严重指数（CTSI）CT分级评分A0B1C2D3E4坏死面积评分无01321 24 1 26CTSICT分级评分坏死评分CT扫描严重程度分级评分标准A级正常胰腺B级胰腺实质改变（1分）局部或弥漫性肿大、胰腺内小范围的积液（侧枝胰管或直径3cm的胰腺坏死所致）C级胰腺实质及周围的炎症改变（2分）除B级所述的变化外，胰周围软组织也有炎症改变D级胰腺外的炎症改变（4分）包括胰腺内显著的积液坏死、胰腺周围的积液和脂肪坏死、胰腺脓肿增强CT的时机n临床诊断SAP，72h保守治疗病情改善不明显者n治疗后临床改善的患者，再次加重，提示有并发症发生者n需要行增强CT随访者n初次CT示AC级胰腺炎，怀

11、疑有并发症发生时（CTSI：02分）n初次CT示DE级胰腺炎（CTSI：02分）应在间隔710天时复查CT CT严重指数与死亡率指数发生率死亡率038%3%4635%6%71072%7%急性胰腺炎治疗早期治疗及监护原则n初期治疗原则n补充液体n维持水电解质平衡n能量支持n预防出现局部及全身并发症n病情监护n一般而言，SAP应送有重症监护设备的医院诊治n英国消化病学会推荐，治疗SAP的中心应具备如下条件：n为综合性医院n有由消化、外科、ICU、内镜、放射、病理科医师组成的抢救小组n能随时行CT、B超检查及其引导下介入治疗，MRI及DSA不是必须条件1.具备每天能行ERCP及EST诊治条件液体复苏

12、治疗n输液速度与量的判断n液体由血管腹腔有效血溶量n输液速度：据心率、血压、尿量、颈静脉压力而定n血容量校正后，输液速度据基础需要量（35ml/kg体重）和第三间隙的液体丢失量而定n据尿量调整输液速度n最好建立中心静脉压测定注：快速补充足够的液体，为预防AP全身并发症的关键（应在数小时内补足）n补充内容n电解质：钾100mEq/d，镁、钙据血浓度补充n血糖控制：血糖13.3mmol/L用胰岛素控制n输血：红细胞压积25%输血（维持在3035%）n胃肠负压吸引：出现持续呕吐、肠麻痹 （但并非所有AP病人常规胃肠负压吸引）n预防应激性溃疡：SAP病人常规应用PPIAP病人起病初期应监护的指标及必要

13、处理起病初生命体征、SaO2、尿量2h、电解质、钙、镁、磷、肌肝、尿素氮8h、血常规、动脉血气、胸片静脉输注晶体液、禁食、止痛、考虑需否使用H2受体拮抗剂、胃管液体复苏后生命体征、 SaO2、尿量4h、每天测定电解质、钙、镁、磷、肌肝、尿素氮、血常规继续以上治疗考虑需否使用抗生素营养支持肠麻痹消除，拔除胃管转入ICU脏器功能衰竭的证据见SAP的特殊治疗止痛治疗n疼痛n呼吸频率n缺氧n液体丢失n肺通气量n阻碍肺功能n静脉血栓形成危险性n止痛n自控性硬膜外麻醉止痛n吗啡Oddi括约肌收缩n吗啡与度冷丁间无明显差异特殊治疗n抑酶制剂n加贝脂（gabexate mesilate）可预防ERCP后AP，

14、减少AP全身并发症及转手术率，不降低死亡率n抗胰腺分泌药物n生长抑素及其类似物对AP并发症发生率及死亡率影响，目前临床研究结果不尽一致n血小板活化因子拮抗剂（Lexipafant）n小规模双盲试验有良好效果，但不作常规推荐应用AP迄今尚无一种公认的特效治疗药物预防性使用抗生素n合适的方案n病程45天行增强CTn有胰腺坏死预防性应用泰能n若坏死已感染CT引导下细针穿刺（FNA）取样检验，证实感染外科手术或经皮方法对死灶清创引流并发感染AP重要死因有胰腺坏死存在预防感染推荐有胰腺坏死者使用泰 能500mg，3日，共2周营养支持nAP高分解代谢脂肪、蛋白质迅速消耗体征下降n营养支持早期实施n非SAP

15、不需要空肠营养或静脉高营养一般4天内即可进食推荐nSAP病人给予早期肠内营养（病程第3、4天？）（经内镜或X线引导下置入鼻空肠营养管半量要素饮食，能量密度：4.184j/ml，能耐受增量全能营养配方）n假如病人不能耐受肠内营养，则行TPN热量：800010000kj/d5060%来自糖1520%来自蛋白2030%来自脂类随机双盲对照研究抗生素对SAP坏死胰腺感染率病人死亡率的影响作者抗生素n坏死胰腺感染率%死亡率（%）对照组试验组对照组试验组Pederzoli亚胺培南743012*127LuitenSDD1023818*3522Sainio头胞呋辛604030233*Delcenserie头胞

16、他啶甲硝唑阿米卡星23580*259Sclcenserie氧氟沙星甲硝唑265361150Bassi培氟沙星或亚胺培南60培34亚10*培24亚10SDD：选择性消化道去污*P0.05急性胆源性胰腺炎（ABP）的内镜治疗nABP占AP的3454%（西方国家）n发病率：4.824.2%10万人口n死亡率：10%英国Leicester报告（19831987）ABP 121例入院后72h内ERCP轻、重ABP胆总管结石内镜取石率分别为25%、63%ERCP成功率分别为94%、80%没有相关并发症结论：SAP病人ERCP诊治在专科中心可安全开展ERCP可降低ABP的并发症和死亡率（4% 18%）、（2

17、4% 61%）ERCP可缩短ABP病人住院时间ABP的处理原则n怀疑ABPn确立存在胆石性病因达到SAP诊断标准或伴有胆管炎、黄疸、CBD扩张n病情变化时ERCPESTnCBD扩张，无结石，但有胆囊结石n若不能行LC或不愿行LCESTABP病人LC指征与时机n取决于ABP严重程度，是否已行EST（EST后，胆囊结石胆囊炎发病率，为111%）n若已行EST，最好行LCn若不能EST，短期内再发AP高达50%n故这些病人应在同一次住院期间行LC，或剖腹手术行胆管造影n任何ABP病人未行确切的病因治疗，不应出院n轻症ABP可在病程中任何时期行ERCP急性胆源性胰腺炎的处理流程急性胆源性胰腺炎轻 型重

18、型或伴胆管炎胆囊切除术ERCPEST（不适合手术者）早期ERCPEST不适合手术胆囊切除术SAP早期并发症的诊断与治疗SIRS有以下2项：体温38或36心率90次分呼吸频率20次分PaCO212000或4000mm2幼稚粒细胞10%MODSSIRS有至少一个重要脏器功能衰竭：ARDS急性肾功能衰竭低血压（平均动脉压60mmHg）DIC急性肾上腺皮质功能不全急性肝炎代谢性脑病肠麻痹SAP常有SIRSMODSARDSnARDS治疗气管插管机械通气潮气量应10ml/kg最高吸气压应35cmH2O最好为PEEP原发性肺损伤或SIRSARDS肺泡内充满炎性渗出物影响气体交换急性肾衰n诊断指标n血清肌酐44mmol/L或高于正常值的50%n肌酐清除率减低50%n需要透析治疗AP低血压低血常量肾灌注肾小管坏死急性肾衰n低血压nDICn代谢性脑病SIRS脑缺血意识障碍脑电图变化均与SIRS有关中期治疗（发病1周后）n主要矛盾n脏器功能衰竭n坏死胰腺感染后期并发症n瘘n假性囊肿n胰性腹水n胃肠瘘（十二指肠、横结肠）n假性囊肿n40%AP急性液体积聚n其中50%自行吸收n50%假性囊肿n假性脓肿nCT诊断价值大n血管并发症n肠系膜