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文档简介

1、药品经营许可证(零 售)换发申请表企业名称(盖章):云浮市云安区*药店 注册地址: 云浮市云安区* 邮政编码: 负责人: 许一 联系电话: 联系人: 许一 联系电话: 填报日期: 年 月 日受理日期: 年 月 日企 业 基 本 情 况企业名称云浮市云安区*药店经营地址云浮市云安区* 仓库地址/企业类型个人独资企业经营方式零售联系电话 隶属单位/经营类别þ处方药 þ非处方药 ( þ甲类 þ乙类)经营范围þ中药饮片 þ中成药 þ化学药制剂 þ抗生素制剂 þ生化药品 þ生物制品(除疫苗) þ

2、甲类非处方药 þ乙类非处方药营业面积 40 平方米 仓库面积 0 平方米 姓名学历职称从业岗位法定代表人/企业负责人许一本科药师质量负责人梁二中专/验收员设施设备þ空调 þ冰箱 þ玻璃门或风帘 þ温湿度计þ灭火器 þ完好的衡器 þ拆零工具及药袋 þ防虫、防鼠、防霉变等设备 þ电脑 þ验收、养护的设备 þ中药饮片的调剂工具 þ排气扇 þ其他设施设备申请人声明 1、本店无因违法经营已被食品药品监督管理部门立案调查尚未结案,或已经作出行政处罚决定尚未履行处罚的情形。2、本申请表所填内容正确无误,如有虚假愿意承担法律责任。法定代表人(企业负责人)签名: 年 月 日现场检查验收现 场 检 查 验 收 意 见检 查 人 员 所 在 单 位姓 名(签字) 组长签名: 年 月 日备 注审批意见核 准 的 内 容 事 项企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式 经营范围证 号许 可 证 有 效 期自 年 月 日至 年 月 日

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