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文档简介

湖北省教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族一寸照片籍贯工作 单位联系 电话既往病史本人 如实填写1 .肝炎2 .结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者确认签字：五科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右签名左左左辩色力签名听力左耳米右耳米医师意见：签名鼻嗅觉鼻及鼻案面部咽喉口腔唇腭牙齿医师意见：签名是否口吃发音是否嘶哑外科身高公分体重公斤医师意见：签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科营养状况医师意见：血压心脏及血管内科呼吸系统签名腹部器官神经及精神其它化验检查丙氨酸氨基 转移酶(ALT)其它签名心电图检查签名胸部透视签名粘贴报告单轮负责医师签名：体检意体检医院公章见年 月日说明：L .既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条 件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教 师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。

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