社区残疾人康复服务档案

1、社区残疾人康复服务档案附件3 :编号：残疾人康复服务档案( 20102015 年)姓名省地、市区、县(市)街道、乡镇社区、村全国残疾人康复工作办公室编制目录1、使用说明2、康复需求调查表3、康复服务记录4、康复服务评估使用说明残疾人人人享有康复服务，既是我国政府提出的奋斗目标，也是残 疾人的迫切需求。在基层使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务档案， 是掌握残疾人康复需求，提供有针对性服务，确保康复质量的关键环节，也 是科学推进社区康复工作的重要措施之一。依据中国残疾人人人享有康复 服务评价指标体系的要求，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立康复服 务档案。为此，全国残疾人康复工作办公室组织有关

2、成员单位和中国残疾人 康复协会柜关专家，并征求了地方意见，编制了 残疾人康复服务档案（2006年-2010年）。该档案包括：康复需求调查表、康复服务记录、康 复服务评估三个部分，现就使用及填写方法说明如下：一、康复需求调查表此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织 填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。其内容包 括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。填写人员根据 残疾人的实际情况在相应的中划V或填写文字。其它需求栏中填写本 表未包括的康复需求内容。二、康复服务记录康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。服务情 况主要填写提

3、供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划 等。服务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委 托的社区康复站。三、康复服务评估康复服务评估于每年第四季度进行。内容包括残疾人康复服务满意程 度、服务效果评估和下年度康复服务建议三方面。残疾人康复 服务满意程度由残疾人或其监护人在相应口划V并签名；服务效果评 估和下年度康复服务建议由评估负责人分别在相应划V和文字描 述；评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的 社区康复站。康复需求调查表姓名监护人姓名性别男女口出生日 期与残将 关寺人配偶:8 母邻!父母星弟夕 至口具匕口且妹口祖父年月日民族家庭住址

4、婚姻状况有口无口未婚口号婚口圈导送假口.、职4K小后业未就业务农d文百小学初中高中（专）大学（专）匕大学以上口主要生活来源医疗保障情生活旦理程度个人所得家庭供养口不定期社会救助口享受最低生活保障（城市）口享受五保供养（农村）口享受城镇职工基本医疗保险享受农村合作医疗Z!得到医疗、康复救助有 其它医疗保险费用全部自理口完全自理需他人部分帮助:完全依赖他人帮助口:口（旨=11研见刀口）主要残疾:一一：口（失语发音障碍匚其他2）一肢体：口（偏瘫截瘫脑瘫截/缺肢儿麻后遗症口 关节疾患匚畸形其他口）智力：口青神：一级二级Z1二级口四级未评XE口致残原因致残原因：遗传先天疾病药物中毒创伤或意外损伤口有意环

5、境口原因不明围产期因素口接受热辐射（桑拿、睡热炕 等）噪声其他致残时间：年月（精神病首次发病时间：年月）康复医疗肢体矫治手术理比口传统医疗匚医疗、康复护理口 精神病服药家庭庸床住院匚转诊口功能训练彳勃力视功能训练妻它口后：听赌语能力训I练口言语廓台双造讥练口手翼. 运动功能训练生活自理训练+土会适应训练口其它口 运动能力训练感知能力训统二认知能力训练匚鸟它口生活自理能力如练口语后交流训练=社会适应能力1 工（农）疗社会适应训练口作业治疗娱（体）疗其生活旨导其它口II练其它口康复壬累辅助器具心埋 服务 霰 转介 服务其它需求现刀：电观器口旨权31百人书与用垦盲人于反时用具口听力语后:助听器人工耳

6、蜗口声后训练器具会话交流用具口智力：认知图片认知玩具口启智用具J _肢体：生活自助器具辅助坐、血、翻身、站立器具二拐杖及助行器具 轮椅、手摇三轸车等代步工具防褥疮垫口集尿器具匚 坐便器具口阅凌至写器具口操作电脑辅助器具匚装配假肢口» 装配矫形器其古器具口精费：文体用品口一其它服务：购买租借咨询信息维修服务家居环境无障碍改造口 指导制作辅助器口心理咨询口心理治疗家庭成员心理支持其它口嶷寒黑樱露翻鬻能徽能霹罂能 家宸无6章碍改造参与程会生;苦其它填写日期：年月日填写人：康复服务记录服务日期服务情况服务人员年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日（可另加页）康复服务评估2006年度残疾人康复服务满意程度：非常满意匚满意不满意口 残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良口一般较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：2007年度残疾人康复服务满意程度：非常满意匚满意不满意口 残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良口一般口较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：2008年度残疾人康复服务满意程度：非常满意匚满意不满意口 残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良匚一般较差口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：2009年度残疾人康复服务满意程度：非常满意匚满意不满意口 残疾人或监护人（签名）：服务效