核心制度检查标准(科室参考)

1、重庆三峡医药高等专科学校附属医院医疗核心制度检查标准（供各科室自查及整改）厅P考核项目考核要点考核方法及标准得分备注1核心制度 知晓情况随机抽查科室各级医师及医技人员 对卫生管理法律法规及医疗质量和 医疗安全核心制度掌握情况；抽查科室人员对医疗核心制度的掌握情况，每人至少 考核2项。核心制度1项不了解，每项扣2分，掌握 不全或有明显缺陷每人扣1分。注：科室每位成员每月至少被督查 1次。2首诊负责 制度1、首诊医生不推诿病人，特别是对 急、危重病人的检查、诊断、治疗、 转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写； 会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转

2、诊符合程序规定和制 度；1、门诊日志登记/、全扣1分，每超过3人次扣2分。2、抽查门急诊首诊病历2份，不合格每份扣1分；无 登记扣2分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣 1扣3分。4、该转诊的未按要求执行转诊制度，扣 2分。5、其它每项/、合格扣2分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。注：科室每位成员每月至少被督查 1次。3三级医师 查房制度、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规沱，人贝齐全，站位止确，准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权。1、每人抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科 抽查住院10天左

3、右病历），2、查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医 师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与 住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1分；主任 医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份 扣1分；主治医师查房记录每周少于 2次、（副）主 任医师查房记录每周少于1次的，发现1次扣1分。3、上级医师查房未签字扣0.5分4会诊制度1、申请会诊单填写清晰、主题明确， 程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请符合规定；1、检查会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3 分；2、检查医师会诊登记本，不符合要求扣

4、1-3分；3、急会诊规定时间内不到位每位扣 2分。4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写/、全、病历摘 要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草/、易辨认、缺签名等）每次扣 1分。注：科室每位成员每月至少被督查 1次。5交接班制 度1、科室后交接班登记本，并规范执 行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记录可 查。1、无交接班记录本扣5分2、早交班无科主任参加的扣 2分/次3、医护交班内容不符的，每项扣1分；4、夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣 5分5、交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草/、易辨认、无记录医师签名等）扣0.5分/处6、缺一日

5、交接班记录扣2分7、缺一例交接班记录扣0.5分8、交接班记录项目填写/、全的，每例扣 0.2分。9、未按规定站位扣0.1分/人分10、危重病例交接班不符合规定扣2分注：科室每位成员每月至少被督查 1次。6疑难病例 讨论制度1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符 合要求；1、无疑难病例讨论本，扣5分；2、制度未执行扣10分，3、缺一例扣2分；4、参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级 医师参加每例扣1分（科室没有三级医师的除外）； 根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；5、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无 总

6、结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）， 每例扣1分注：科室每位成员每月至少被督查 1次。7急危重患 者抢救制 度1、危重病人的抢救工作应由主治医 师和护士长组织，重大抢救应由科主 任或院领导组织，并能开展工作；2、抢救设备齐全，流程合理3、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；4、各种记录及时，详细。1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需 补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、无上级医师参与一次扣5分；4、无上级医师签一次扣1分5、重大抢救科主任未及时参加扣10分6、未及时向医院备案扣2分注：科室每位成员每

7、月至少被督查 1次。8术前讨论 制度1、有重大、疑难、新开展手术等讨 论记录和审批制度；2、二级及以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐 全。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录， 无讨论记录每例扣5分；2、抽查二级及以上手术病历每位成员2份，1份术前 未讨论扣5分；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症 描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计 不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医 师签名），每次扣1分。4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2 分。术者未参加讨论的扣1,无主持人、记录人签名扣0.5 分/处

8、9死亡病例 讨论制度1、后死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要 求。1、无讨论本扣20分2、缺一次死亡讨论记录扣20分3、未在规定时间内完成扣3分/例4、主持人无签字扣1分/例5、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡 原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字 迹潦草/、易辨认、无记录医师签名），每次扣 1分。注：科室每位成员每月至少被督查 1次。10查对制度1、工作划、节严格执行查对制度；2、有定期检查考核；3、有持续改进和整改措施。1、现场检查执行情况，执行不规范扣 2分；2、其它缺项每项扣2分。3、无持续改进和整改措施扣5分；4、查

9、患者意见或投诉，每次扣2分注：科室每位成员每月至少被督查 1次。11手术安全 核查制度1、各级医生、麻醉师按照手术安全 核查制度进行。2、有持续改进和整改措施。1、未执行扣2分2、核查表未填扣1分3、缺项扣0.5分/处注：科室每位成员每月至少被督查 1次。12手术分级 管理制度1、各级医生按照手术分级管理制度 进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。1、每名管床医生检查至少2份病历，了解手术医生的 资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、其它/、符合规定每项扣2分。13新技木新 项目准入 制度1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技木开展

10、有口仃性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣 2分；2、开展新技术无审批扣10分。3、无安全保障措施扣5分。4、论证资料不全（无可行性论证及相应的风险预案）扣3分；5、无季度评价及个案登记扣1分14危急值报 告制度1、医技科室熟悉掌握危急值范围2、临床科室记录完整3、病历中体现危急值处置情况1、未登记扣1分/次2、登记缺项扣0.5分/项3、未处理扣5分/次4、无病程记录扣2分/次注：科室每位成员每月至少被督查 1次。15病历管理 制度1、科室有病历质控小组与质控制度； 2、严格执行重庆三峡医约高等专 科学校附属医院病历质量评分标 准，病历书写规范；3、病历的归档管理符合要求1、科室病历质量定期

11、有质控记录、有改进措施，资料 不全扣2分，无资料扣5分；2、每名管床医生检查至少2份归档病历，1份运行病 历,死亡病历必查。3、丙级扣100分/份（及时整改扣10分/次份）乙级 病历扣5/份。16临床用血 审核制度1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、适应症/、规范扣2分/次2、申请单不规范扣0.1分/项3、上级医师未审核扣扣5分/次4、无输血同意书扣20分/次5、紧急输血无医院签字同意扣 2分/次6、病历未记录扣0.5/次7、用血申请分级管理制度未执行扣1分/

12、次8、缺输血前七项扣3分9、未登记扣0.5分/次10、无病程记录扣5分/次11、缺输血前评价有无输血反应、输血后评估等内容各扣1分12、输血反应未上例扣1分13、急救用血未补报审批手续扣1分14、查对制度不合格扣2分；注：科室每位成员每月至少被督查 1次。17患者病情 评估制度对每一位患者均进行病情评估1、首次病程记录和上级医师第一次查房未对患者病情进行评估扣2分，2、评估内容（入院指征、患者病情、诊疗方案、手术 指征、手术方案等）缺项扣0.5分/项注：科室每位成员每月至少被督查 1次。18重大手术 审批制度1、重大手术必须启术前讨论2、熟悉重大手术的界定1、未填写重大手术审批单扣2分2、未讨论扣2分；3、/、熟悉重大手术界定范围扣2分注：科室每位成员每月至少被督查 1次。19医患沟通 制度1 .掌握医患沟通的时间。包括院前沟 通、入院时沟通、入院3天内沟通、 住院期间沟通、出院时沟通。2 .确定沟通方式及地点。包括床旁沟 通、分级