《药品经营许可证》（零售）许可项目变更审查表_第1页
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文档简介

1、 编号： 药品经营许可证（零售）许可项目变更审查表 申请企业： 变更项目： 联系人及联系方式： 申请日期： 年 月 日 太原市食品药品监督管理局填 表 说 明 1、本表请用钢笔填写（或打印）。表中各栏内容不得空缺，如无此项目。应在项目栏内划横杠。字迹不清、填写项目不完善者，不予受理。 2、本表中的表一、续表一及封面内容由申报企业如实填写，县（市）食品药品监督管理分局应加注意见。续表二由市食品药品监督管理局填写。 3、本表一式三份，经市食品药品监督管理局审核批准后，市局存档备案一份；申报企业所在县（市）食品药品监督管理分局存档一份；企业自行保存一份。 4、药品经营许可证变更分许可事项变更和登记事

2、项变更。许可事项变更是指经营方式、经营范围、注册地址、仓库地址（包括增减仓库）、企业法定代表人或负责人以及质量负责人的变更。登记事项变更是指上述事项以外的其他事项的变更。 5、药品经营企业变更药品经营许可证的登记事项的，应在工商行政管理部门核准变更后30日内，向原发证机关申请药品经营许可证变更登记。 6、本表所列各项内容填写不下时，可另附页。表一：企业名称经济性质注册地址邮编联系电话企业法定代表人企业负责人质量负责人许可证编号发证部门发证日期许可证经营方式经营范围企业人数 药学技术人员 仓储面积申请变更项目及内容续表一：全部证明文件目录序号文 件 名 称12345678910县（市）食品药品监

3、督管理分局意见年 月 日（盖章） 续表二：现场审查情况年 月 日审查员（签字）所在单位审查项目市食品药品监督管理局审核意见 年 月 日（盖章）核准的项目内容企业名称经营地址法定代表人 企业负责人质量负责人 经营方式经营范围备 注全部证明文件目录序号文件名称1项目变更申请报告2营业执照正副本复印件3企业名称变更预先核准通知书4企业经营场所平面图5企业经营场所位置，并标明与相邻药店的距离6法定代表人、负责人、质量负责人身份证复印件7任命书8职称证、学历证复印件9培训证明10许可证正副本复印件注： 企业名称或经济性质变更的，需提供1、2、3、10项证明文件；企业经营地址或仓库地址变更的，需提供1、2、4、5、10项证明文件

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