关于新农合差别支付制度对分级诊疗撬动作用123456

1、关于新农合差异支付制度对分级诊疗撬动作用的相关思考及建议各位领导：上午好！近年来，随着新农合制度不断完善，筹资水平不断提高，保障能力不断增强，我县农村居民“因病致贫，因病返贫的问题得到了一定缓解，初步形成了“农民得实惠、政府得民心、卫生得开展的良好局面。但由于我县卫生资源分布还不均衡，卫生体制还不健全，导致参合农村居民补偿水平还不高。当前，我们必须要整合卫生资源，引导病人就近就医，满足农村居民小病不出村，常见病、多发病不出乡镇，大病不出县的诊治需求，让参合者真正享受到实实在在的方便实惠。这是我县加快推行新农合差异支付制度、强化分级诊疗管理工作的关键所在，更是我县医改工作的重中之重。作为一名卫生

2、管理工作者，我深感责任重大！在工作中，我与我的同事们，对如何实行好差异支付制度，发挥好分级诊疗的撬动作用，切实减轻参合农村居民医药费负担等主题，一起进行了认真调研。现结合我县实际情况，我想谈谈以下几点看法，供大家参考指正。一、明晰新农合差异支付制度和分级诊疗制度的含义新农合差异支付制度，就是省、市、县、乡各级医疗机构起付线、补偿比例、补偿标准不同的制度；分级诊疗制度，就是省、市、县、乡镇分工协作机制，大医院主要负责危重急症和疑难杂症病人的诊治工作，基层医疗机构那么主要负责常见病、多发病以及诊断明确的慢性病的诊疗效劳。新农合差异支付方式制度与分级诊疗制度是相互联系、相互依存的关系。新农合差异支付

3、制度，是确保基金平安高效运行的直接抓手；分级诊疗制度，是推动基层医疗卫生机构综合改革、破除以药补医机制的重要手段。新农合差异支付制度和分级诊疗制度的推行，是实现基层医疗卫生机构监管、补偿、鼓励、支付等管理制度创新和鼓励机制转换。新农合差异支付制度和分级诊疗制度的深入推行，有利于稳固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；有利于合理利用卫生资源，标准医疗机构效劳行为，控制医药费用不合理上涨。对于新农合制度持续、健康、稳定开展，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。二、建设我县新农合制度良性开展的过程我们立足县情，把维护参合农民利益最大化作为新农合工作的

4、出发点和落脚点，把合理控制医疗费用、确保基金平安和效率作为新农合管理的核心。通过不断探索，我县新农合制度已经成功运行五年了。从现状看，由于我县建立健全了一序列的新农合制度，相继出台了新农合“六条禁令和“五查五核实管理机制、?合管办管理细那么?、?异地委派合管员管理细那么?、?异地委派合管职工作日志?、?定点医疗机构考评细那么?，以及实行四级审核体系，确保了我县新农合工作稳步健康有序开展，基金无风险的良好状况。根据全省新农合运行情况报表来看，全县参合患者在省、市、县、乡三级医疗机构住院，补偿比例和水平高于全省平均水平；在县、乡两级住院已经实现了即时结报；严格实行了逐级转诊制度；我县已经在省、市、

5、县乡三级医疗机构实行了分级诊疗制度；已完成了“一卡通根底设施建设工作，建立起新农合专网。我县新农合制度建设，取得了较好的社会效果。通过以上举措，我县基金监管力度进一步增强，新农合制度最大限度地惠及了参合农村居民。具体表现在以下几个方面：一是参合农村居民受益率大幅提升。07年至2021年我县基金筹资总额64820万元，基金补偿总额48611万元，受益总人次725万人次。2021%。二是住院补偿比例不断提高。2021年1-5月，我县%，政策范围内补偿率为76.9%。高于省定70%的目标6.9%。见下表2021年1-5月新农合基金住院支出分析表医疗机构类别县外医疗机 构县级医疗机 构乡镇医疗机 构合

6、计住院支出合计万元1753217424606387住 院 人 次4579113541909535028 例均住院费用元13487387816213904次 均 补 偿 额 元3829191412881823实 际 补 偿 率%7三是病人流向根本合理，符合要求基金流向在三级医疗机构之间趋于平衡合理。病人流向和基金流向说明，新农合政策的实行，我县参合农村居民的就医选择趋于理性，正确引导和方便了参合农村居民的就医。见下表2021年1-5月新农合住院人员流向及基金流向医疗机构类别住院流向人次人次构成 %基金流向万元基金支出构成%县外医疗机构45791753县级医疗机构113542174乡镇级医疗机构1

7、90952460合 计350281006387100四是标准了医疗机构效劳行为。通过开展支付方式改革后，加大了基金监管力度。实行四级审核制度，严把“三关，基层医疗机构大处方、不合理用药的行为明显减少，医疗机构从被动控费变为主动控费，费用自我约束机制和分担机制初步建立。五是推动了分级就诊、合理诊治。通过门诊和住院支付方式的转变，门诊转住院情况显著减少，分级医疗的格局初步形成。经过不断努力，我县新农合制度建设取得了长足进步，但仍存在着一些问题：一是制度宣传深入不够；二是定点医疗机构管理力度不强；三是信息化平台建设进展不快；三是门诊基金使用率较高，导致新农合基金监管难度加大；四是效劳质效与群众需求还

8、有较大差距；五是新农合制度还需进一步完善。当前，我县新农合开展中之所以存在一些问题，我认为，医疗卫生事业开展水平与区域经济开展水平不适应是根本原因，卫生管理体制特别是投入机制的不合理是主要原因，而医疗卫生机构、人员、资金等卫生资源配置和利用管理的不合理是重要原因。三、推行现阶段新农合相关制度的建议。一加快科学测算、精心谋划，做好与现有新农合补偿方案的衔接。1、合理分配住院和门诊基金的比例，提高基金使用效益2021年我县住院统筹基金按拟由年人均167元提高到215元，门诊统筹基金由按年人均55元提高到65元；2、提升补偿水平，提高补偿比例2021年我县新方法和方案，乡镇补偿比例力争达90%，县级

9、补偿比例力争达75%，住院封顶线力争达10万元；3、积极推进新农合支付方式改革科学计算工程付费、人头付费、床日付费、病种付费和总额预付金额二加强基金监管，确保基金平安。1、进一步提升定点医疗卫生机构效劳能力工作，严格标准内部管理和医疗效劳收费；2、继续深化医药体制改革，实行药品统购与零差率销售，从源头上切断药品费用上涨的主要因素，切实降低农民群众的医疗费用；3、严格执行新农合“六条禁令， 坚持“五查，五核实工作，坚持查处结合，严肃查处各种违法违纪的行为;4、稳步推进新农合支付方式改革，确保基金平安。5、按照?合管办管理细那么?、?异地委派合管员管理细那么?、?异地委派合管职工作日志?、?定点医

10、疗机构考评细那么?，以及实行四级审核体系，保持我县新农合制度成功运行、基金无风险的良好状况。三加紧制度配套设施建设。1、加快新农合信息化建设，完善医院、基层医疗卫生机构财务会计制度实施细那么，表达按病种、按床日等收支情况，为推行新的支付方式提供必要的根底条件。2、做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，按照总额控制、结构调整的工作思路，充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用，合理减少药品、耗材使用，提高医疗技术劳务收入，把支付方式改革与推行临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、标准诊疗的预期目标；3、做好与根本药物制度实施工作的衔接，协同推动基层医疗卫生机构运行机制转变；要做好与促进根本公共卫生效劳均等化工作的衔接，协同发挥根本公共卫生效劳经费与医疗保障基金对基层医疗卫生机构综合改革的支撑作用。4、全面推进乡村卫生效劳一体化管理，大力加强基层卫生人才队伍建设，持续改善农村卫生绩效、改善农村居民健康水平，让参合农村居民看得起病，看得好病，就近看病，