病毒性肝炎的诊治

1、病毒性肝炎诊治病毒性肝炎诊治 一、一、 概念：概念：肝炎肝炎：是以肝脏炎症和坏死病变为主：是以肝脏炎症和坏死病变为主 的一组疾病。的一组疾病。病毒性肝炎病毒性肝炎：是由多种：是由多种嗜肝细胞病毒嗜肝细胞病毒 引起的以肝脏炎症和坏死病变引起的以肝脏炎症和坏死病变 为主的一组传染病。为主的一组传染病。 二、临床特征：二、临床特征：症状：症状： 消化道症状为主消化道症状为主疲乏、食欲减退、疲乏、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、便溏、尿黄、肝区不适。厌油、恶心、呕吐、便溏、尿黄、肝区不适。体征：体征： 部分病例出现黄疸部分病例出现黄疸二、临床特征二、临床特征实验室检查：实验室检查：生化指标：肝功能异常为主

2、要表现生化指标：肝功能异常为主要表现免疫学指标：病毒性指标阳性免疫学指标：病毒性指标阳性传播途径：传播途径：主要通过粪主要通过粪-口：甲型、戊型口：甲型、戊型血液或体液传播：乙型、丙型血液或体液传播：乙型、丙型 三、临床分型三、临床分型急性肝炎：急性肝炎：急性黄疸型；急性无黄疸型急性黄疸型；急性无黄疸型慢性肝炎慢性肝炎：轻度；中度；重度：轻度；中度；重度重型肝炎：重型肝炎：急性重型肝炎；亚急性重型肝炎；急性重型肝炎；亚急性重型肝炎； 慢加急性重型肝炎慢加急性重型肝炎；慢性重型肝炎慢性重型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝硬化肝硬化 四、病原分类四、病原分类 甲型肝炎甲型肝炎 乙型肝炎乙型肝炎 丙型肝炎

3、丙型肝炎 丁型肝炎丁型肝炎 戊型肝炎戊型肝炎 五、五、 各临床型的诊断依据各临床型的诊断依据1. 急性肝炎：急性肝炎： 流行特征：流行特征：聚集或暴发多见聚集或暴发多见 临床表现：临床表现：急性起病，消化道症状急性起病，消化道症状 明显明显 实验室检查实验室检查 ：肝功能明显异常，病肝功能明显异常，病 毒指标阳性毒指标阳性2、慢性肝炎、慢性肝炎（临床常见）（临床常见）：急性肝炎病程超过半年急性肝炎病程超过半年原有原有乙、丙、丁乙、丙、丁肝炎或肝炎或HBsAg携带携带 ，本次，本次 又因同一病原再引起肝炎又因同一病原再引起肝炎无肝炎病史，但肝活体组织病理检查符合无肝炎病史，但肝活体组织病理检查符

4、合 慢性肝炎改变或根据症状、体征、化验及慢性肝炎改变或根据症状、体征、化验及 B超检查综合分析作出相应诊断超检查综合分析作出相应诊断轻度轻度 症状、体征轻微或缺如，生化指标症状、体征轻微或缺如，生化指标仅仅1项或项或2项轻度异常，项轻度异常，B超检查肝脾无超检查肝脾无明显异常改变。明显异常改变。中度：中度： 症状、体征、实验室检查居于轻症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。度和重度之间。 B超可见肝内回声增粗，脾脏轻度超可见肝内回声增粗，脾脏轻度肿大，肝内管道肿大，肝内管道(主要指肝静脉主要指肝静脉) 走行多走行多清晰，门静脉内径无增宽。清晰，门静脉内径无增宽。 重度：重度： 有明显或持续

5、的症状，肝病面容、肝掌、有明显或持续的症状，肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、出血倾向。蜘蛛痣、脾大、出血倾向。 检查检查ALT和和/或或AST反复或持续升高，反复或持续升高，ALB下降或下降或A/G比值异常。比值异常。1. ALB32g/L，TBIL85.5mol/L、PTA60%-40%、CHE2500U/L，四项四项检测中有一项达上述程度者即可诊断。检测中有一项达上述程度者即可诊断。慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标 项目项目轻度轻度中度中度重度重度ALT或或/或或AST(IU/L)正常正常3倍倍正常正常3倍倍正常正常3倍倍TBIL(mol/L)34.234

6、.3-85.585.5ALB(g/L)3535-3232A/G1.41.4-1.01.0电泳电泳r球蛋白球蛋白rEP(%)2121-2626PTA(%)70 70- 60 60- 40CHE(U/L)54005400-45004500 3、 重型肝炎：重型肝炎： 急性重型肝炎急性重型肝炎(急性肝衰竭急性肝衰竭) ： 急性肝炎起病急性肝炎起病,起病起病2 2周内周内出现以下出现以下: :极度乏力，消化道症状严重极度乏力，消化道症状严重出现出现度以上度以上肝性脑病肝性脑病、肝肾综合征、肝肾综合征PTA低于低于40%而排除其他原因者而排除其他原因者肝浊音界进行性缩小肝浊音界进行性缩小黄疸急剧加深黄疸

7、急剧加深,可有胆酶分离可有胆酶分离亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎：( (亚急性肝衰竭）亚急性肝衰竭）急性肝炎起病急性肝炎起病后后15天至天至24周周极度乏力，消化道症状严重极度乏力，消化道症状严重PTA40%而排除其他原因者而排除其他原因者黄疸迅速加深，每天上升黄疸迅速加深，每天上升17.1mol/L出现出现度以上肝性脑病度以上肝性脑病出现肝肾综合征出现肝肾综合征慢加急性重型肝炎：慢加急性重型肝炎：发病基础：慢性肝炎或肝硬变；发病基础：慢性肝炎或肝硬变； 慢性无症状乙肝病毒携带；具有慢性慢性无症状乙肝病毒携带；具有慢性肝病体征肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等如肝掌、蜘蛛痣等) 、影像学、影像学改变改变

8、(如脾厚等如脾厚等) 及生化检测改变及生化检测改变(如丙如丙种球蛋白升高，种球蛋白升高，A/G下降或倒置下降或倒置) ；肝穿检查支持慢性肝炎；肝穿检查支持慢性肝炎；出现亚急性重型肝炎表现出现亚急性重型肝炎表现 慢性重型肝炎：慢性重型肝炎：发病基础：肝硬化发病基础：肝硬化出现慢性肝功能进行性减退表现出现慢性肝功能进行性减退表现 亚急性重型和慢加急性重型肝炎亚急性重型和慢加急性重型肝炎又可分为早、中、晚期：又可分为早、中、晚期：早期：早期：PTA40%，中期：中期：PTA30%，晚期：晚期：PTA20%，4、淤胆型肝炎、淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎但自觉症状常较轻，但自

9、觉症状常较轻，皮肤瘙痒皮肤瘙痒大便灰白大便灰白，常有明显肝肿大，常有明显肝肿大肝功能检查肝功能检查TBIL以以DBIL为主为主PTA60%TAB、GGT、ALP、明显升高明显升高 5、 肝硬变肝硬变代偿性代偿性肝硬变：肝硬变： 指早期肝硬变，可有轻度乏力，食欲减少或指早期肝硬变，可有轻度乏力，食欲减少或腹胀之症状，尚无明显的肝功能衰竭表现。腹胀之症状，尚无明显的肝功能衰竭表现。 ALB(35g/L) 、TBIL35mol/L、PTA60%。ALT及及AST轻度升高，轻度升高，AST可大于可大于ALT，GGT可轻度升高。可轻度升高。 可有门脉高压症可有门脉高压症(如轻度食管静脉曲张如轻度食管静脉

10、曲张) ，但但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 失代偿性肝硬变：失代偿性肝硬变： 指中晚期肝硬变（一般属指中晚期肝硬变（一般属child-Pugh B、C级。）级。） 有明显肝功能衰竭征象：有明显肝功能衰竭征象：ALB35g/L、A/G1、TBIL35mol/L(明显黄疸明显黄疸) 、ALT和和AST升高、升高、PTA60%。患者可患者可发生腹水、肝性脑病及门发生腹水、肝性脑病及门脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。裂出血。1. B超见肝脏缩小，表面明显凹凸不平，锯齿状或超见肝脏缩小，表面明显凹凸不平，锯齿状或

11、波浪状，边缘变钝，肝实质回声不均、增强，波浪状，边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉内经呈结节状，门脉内经 14mm，腹腔内可见液性腹腔内可见液性暗区。暗区。 五、病原诊断依据五、病原诊断依据甲型肝炎：甲型肝炎：HAVIgMHAVIgM、HAVIgGHAVIgG、HAVRNAHAVRNA、HAVAgHAVAg乙型肝炎：乙型肝炎：HBsAgHBsAg、HBsAbHBsAb、HBeAgHBeAg、HBeAbHBeAb、 HBcAb HBcAb；HBV-DNAHBV-DNA、HBVDNAPHBVDNAP丙型肝炎：丙型肝炎：HCVIgMHCVIgM、HCVIgGHCVIgG、HCVRNAHC

12、VRNA丁型肝炎：丁型肝炎：HDVIgMHDVIgM、HDVIgGHDVIgG、HDVRNAHDVRNA、HDVAgHDVAg戊型肝炎：戊型肝炎：HEVIgMHEVIgM、HEVIgGHEVIgG、HEVRNAHEVRNA、HEVAgHEVAg乙型肝炎标志物乙型肝炎标志物：HBsAg + + + - - - - -HBsAg + + + - - - - -HBsAb - - - + + - - -HBsAb - - - + + - - -HBeAg + - - - - - - -HBeAg + - - - - - - -HBeAb - + + + - + + -HBeAb - + + + -

13、+ + -HBcAb + + + + - + - +HBcAb + + + + - + - +HBV-DNA + - + - - - - -HBV-DNA + - + - - - - -HBVDNAP + + + - - - - -HBVDNAP + + + - - - - -注注 意意v人群认识误区人群认识误区 “大三阳大三阳”病情严重，病情严重，“小三阳小三阳”病情轻。病情轻。 需要结合患者病史、病情、肝功能、病毒学需要结合患者病史、病情、肝功能、病毒学指标尤其是指标尤其是DNA水平、用药史等来综合判断。水平、用药史等来综合判断。 目前乙肝抗病毒治疗普及，临床耐药常见，目前乙肝抗病毒治疗普

14、及，临床耐药常见，病毒变异导致对病毒指标的判断更加复杂。病毒变异导致对病毒指标的判断更加复杂。 六六 、确诊的命名形式确诊的命名形式1.病毒性肝炎甲型急性黄疸型病毒性肝炎甲型急性黄疸型2.病毒性肝炎乙型慢性病毒性肝炎乙型慢性 中度中度3. 病毒性肝炎乙型亚急性重型病毒性肝炎乙型亚急性重型 合并症：合并症： 原发性腹膜炎原发性腹膜炎(年月日年月日) 电解质紊乱电解质紊乱 (年月日年月日) 肝性脑病肝性脑病度度(年月日年月日) 4.HBsAg携带者近期感染另一型肝炎时书写如下：携带者近期感染另一型肝炎时书写如下： 病毒性肝炎甲型急性黄疸型病毒性肝炎甲型急性黄疸型 慢性慢性HBsAg携带者携带者五、

15、病毒性肝炎治疗原则：五、病毒性肝炎治疗原则： 1. 急性肝炎多为急性肝炎多为自限性自限性,以休息为主即可以休息为主即可 确诊为确诊为急性丙肝者早期抗病毒治疗急性丙肝者早期抗病毒治疗 （治疗时机非常重要）（治疗时机非常重要） 慢性肝炎主要由于病毒持续感染慢性肝炎主要由于病毒持续感染,应重应重 视视抗病毒治疗抗病毒治疗。重型肝炎以综合疗法为主重型肝炎以综合疗法为主慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、减

16、少和防止肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及其并发症的发生及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎西医治疗慢性乙型肝炎西医治疗抗病毒抗病毒免疫调节免疫调节抗炎保肝抗炎保肝抗纤维化和对症治疗抗纤维化和对症治疗 其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证 一般适应证包括：一般适应证包括：HBV DNA 10E5 拷贝拷贝/m l (HBeAg 阴性者为阴性者为104 拷贝拷贝/ml) ALT2ULN如如AL

17、T 2 ULN，但肝组织学显示，但肝组织学显示Knodell HAI4，或，或G2炎症坏死炎症坏死如用干扰素治疗，如用干扰素治疗，ALT 应应10ULN，血总胆，血总胆红素水平应红素水平应2ULN常用抗病毒药物常用抗病毒药物 选用原则选用原则 注意事项注意事项1普通普通IFN2PegIFN -2a 3拉米夫定拉米夫定 100 mg ，每日，每日1 次口服。次口服。4阿德福韦酯阿德福韦酯 10 mg ，每日，每日1 次口服次口服5恩替卡韦恩替卡韦 0.5mg ，每日，每日1 次口服次口服6. 替比夫定替比夫定600 mg ，每日，每日1 次口服次口服干扰素治疗注意点干扰素治疗注意点v干扰素副作用

18、较大，临床必须严格掌握适应症干扰素副作用较大，临床必须严格掌握适应症 骨髓抑制骨髓抑制 精神病史（或有精神抑郁倾向）精神病史（或有精神抑郁倾向） 糖尿病史，其它重要脏器病史。糖尿病史，其它重要脏器病史。 核苷酸类似物治疗要点核苷酸类似物治疗要点v首先要掌握各种药物的特点首先要掌握各种药物的特点拉米夫定拉米夫定 ：病毒抑制快速，但容易产生耐药：病毒抑制快速，但容易产生耐药阿德福韦酯阿德福韦酯 ：病毒抑制较慢，肾毒性，能作为其它三种药物耐药后替代药物：病毒抑制较慢，肾毒性，能作为其它三种药物耐药后替代药物恩替卡韦恩替卡韦 ：病毒抑制快速，耐药率较低，价格高，：病毒抑制快速，耐药率较低，价格高，推荐

19、为一线用药推荐为一线用药替比夫定：病毒抑制快速，线粒体毒性明显，妊娠替比夫定：病毒抑制快速，线粒体毒性明显，妊娠B类药物类药物关于特殊人群的治疗建议关于特殊人群的治疗建议2008版指南新增加了对版指南新增加了对育龄女性育龄女性患者的治疗推荐患者的治疗推荐意见意见: 对尚未妊娠者优先选用对尚未妊娠者优先选用IFN类治疗类治疗,但不鼓励但不鼓励IFN治疗期间妊娠。治疗期间妊娠。 接受口服抗病毒药物治疗的妇女如已妊娠接受口服抗病毒药物治疗的妇女如已妊娠,则则可以继续应用妊娠可以继续应用妊娠B类药物治疗。目前类药物治疗。目前FDA唯一唯一批准的妊娠批准的妊娠B类类CHB治疗药物为替比夫定。治疗药物为替

20、比夫定。对拟接受免疫抑制治疗或化疗对拟接受免疫抑制治疗或化疗需要及时接受抗需要及时接受抗病毒治疗。病毒治疗。HBsAg阳性患者阳性患者,建议开始治疗前预防性给予核苷类建议开始治疗前预防性给予核苷类似物似物,直至免疫抑制治疗或化疗停止后至少直至免疫抑制治疗或化疗停止后至少12周周 慢性肝炎病人：给予核苷类似物，疗程同前慢性肝炎病人：给予核苷类似物，疗程同前失代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征为治疗指征为HBV DNA阳性，阳性，ALT正常或升高正常或升高 对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予

21、拉米夫定化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷异的核苷 (酸酸) 类似物类似物HBV DNA阴性，阴性，ALT正常或升高正常或升高代偿期乙型肝炎肝硬化患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征为治疗指征为HBV DNA阳性，阳性，ALT正常或升高正常或升高 可用干扰素或核苷类似物可用干扰素或核苷类似物HBV DNA阴性，阴性，ALT正常或升高正常或升高肝移植患者肝移植患者 对于拟接受肝移植手术的对于拟接受肝移植

22、手术的HBV感染相关疾病患者，感染相关疾病患者，应于肝移植术前应于肝移植术前13个月开始服用拉米夫定，每日个月开始服用拉米夫定，每日 100 mg口服，术中无肝期加用口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期使，术后长期使用拉米夫定和小剂量用拉米夫定和小剂量HBIG (第第1周每日周每日800 IU，以，以后每周后每周800 IU)，并根据抗，并根据抗-HBs水平调整水平调整HBIG剂量剂量和用药间隔和用药间隔关于对核苷关于对核苷(酸酸)类似物耐药的处理类似物耐药的处理1. 拉米夫定治疗过程如出现耐药拉米夫定治疗过程如出现耐药M204V和（或）和（或） L180M,可加用阿德福韦酯可加用阿德福韦酯

23、,也可以换用恩替卡韦也可以换用恩替卡韦(1 mg/d)治疗治疗2. 从未应用过拉米夫定治疗的患者如对阿德福韦酯耐从未应用过拉米夫定治疗的患者如对阿德福韦酯耐药药N236T和（或）和（或）181T,则加用或换用拉米夫定、替则加用或换用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦治疗比夫定、恩替卡韦治疗3. 对替比夫定耐药对替比夫定耐药M204I或恩替卡韦耐药或恩替卡韦耐药S202I和和（或）（或）184G的患者可加用阿德福韦酯的患者可加用阿德福韦酯4. 对核苷对核苷(酸酸)类似物耐药者类似物耐药者,IFN是一种治疗选择。是一种治疗选择。病毒性肝炎的中医诊断病毒性肝炎的中医诊断v病毒性肝炎涉及中医病毒性肝炎涉及中

24、医“胁痛胁痛”“”“黄疸黄疸”“”“鼓鼓胀胀”等范畴。由于涉及病症范围广，我国中等范畴。由于涉及病症范围广，我国中医肝病界在医肝病界在1990年达成共识，制定了统一的年达成共识，制定了统一的临床分型。临床分型。 肝胆湿热型、肝郁脾虚型、血瘀阻络、脾肾肝胆湿热型、肝郁脾虚型、血瘀阻络、脾肾阳虚、肝肾阴虚阳虚、肝肾阴虚v针对乙肝携带者认识的深入，近年来由学者针对乙肝携带者认识的深入，近年来由学者提出中医提出中医“治未病治未病”理念，增加理念，增加“正虚邪恋正虚邪恋型型”。病毒性肝炎的中医治疗病毒性肝炎的中医治疗v根据临床分型进行辨证论治，分别予以清热根据临床分型进行辨证论治，分别予以清热利胆、疏肝

25、健脾、活血通络、健脾温肾、滋利胆、疏肝健脾、活血通络、健脾温肾、滋补肝肾之法。补肝肾之法。v对于对于“正虚邪恋型正虚邪恋型”，治疗上主要是扶正祛，治疗上主要是扶正祛邪，有邪，有“健脾气健脾气”、“补肾阳补肾阳”两大观点。两大观点。病毒性肝炎的中医治疗病毒性肝炎的中医治疗v辨病加辨证治疗辨病加辨证治疗 针对本病发病机制涉及的病毒因素和机体免疫针对本病发病机制涉及的病毒因素和机体免疫因素，临床辨病多从抗病毒和调节免疫两方面进行因素，临床辨病多从抗病毒和调节免疫两方面进行辨病用药。辨病用药。例如：例如：抗病毒药物抗病毒药物：清热解毒药物（板蓝根、大青叶、贯众、：清热解毒药物（板蓝根、大青叶、贯众、苦参、茵陈、白花蛇舌草等）苦参、茵陈、白花蛇舌草等）调节免疫调节免疫：黄芪、巴戟天、仙灵脾、五味子、女贞子：黄芪、巴戟天、仙灵脾、五味子、女贞子等）等）v辨病与辨证因相辅相成，