二级医院重症监护室管理创新机制探索

1、    上海市徐汇区中心医院 朱建民等      随着医学的发展, 医学的模式也在逐渐改变。重症监护室（ICU）作为救治急、危重患者的特殊病房, 能保证持续监测, 多种救治措施准确、快速到位, 越来越受到重视和普及。有专家预言, 到2005年医院不再有内科病房和普通病房, 只有重症监护病房和外科病房。事实上, 美国加州大学旧金山分校新建的医院中40%的床位是重症监护床位。在我国, 由于卫生行政部门对医院实施分级管理制度, 因此二、三级医院所面临医疗任务、人员、装备均有不同,ICU所要承担的任务、规模大小、

2、技术设备、患者的来源、人员的配置、面临的困难等有所不同。下面就二级医院ICU的某些情况及我院在管理机制创新方面的探索谈一些体会。      现阶段二级医院需要加强ICU的建设      我国已进入老龄化社会。据统计,65岁老年人中, 半数以上在死亡以前, 至少要经受一次以上的手术治疗闭。老年人围手术期并发症发病率和死亡率高于青壮年。1984年，Stephtn等报道，1000例70岁以上病例中,6.5%以上患有三种以上并存疾病, 并存疾病中与围手术期风险关系最大的是缺血性心脏病、心绞痛、心力衰竭、

3、肾功能不全、糖尿病和痴呆。这组患者的总死亡率为5.8%。      现行的医保政策使二级医院老年患者增加     上海的医疗保险实施一张社保卡可以在全市各家医院进行医疗检查、住院、手术等医疗活动。这极大的方便患者的就医, 使患者在就医时, 有较多的选择余地。但同时也导致了大量患者涌入三级医院, 使三级医院的床位紧张, 从而导致有较多合并症的老年患者分流到二级医院, 使二级医院老年患者的比例不断增加。      老年患者和老年手术患者的增加,使日常的医疗风险

4、增加, 因此, 加强围术期的监测、治疗, 加强ICU的工作,对于降低患者的并发症和死亡率, 从而降低医疗风险和医疗纠纷是非常重要的。      社会的需求增加      目前广大患者及其家属对医疗服务的要求较高, 使医院迫切需要提高医疗质量及医疗安全, 尤其是对危重患者的救治更加需要重症监护病房。另外各种新的医疗技术及医疗操作对ICU工提出新的要求。      二级医院ICU的目前状况和存在问题    &#

5、160; 国内的ICU采用三种等级, 即、级, 之间主要的区别在于 护士与患者的比例不同, 监测的项目不同, 医疗的能力差别。管理模式分为三种即开放式、半开放式和封闭式。半开放式的特点是患者的医疗措施由ICU医师和原专科医师共同管理, 该模式的优点是可发挥原专科医师的专业优势, 同时又可发挥ICU医师在危重病监测和治疗方面的专长, 两者相长, 为重患者获得最佳的医疗服务。在我国医院的ICU；多采取这种半开放的模式。而级ICU则是大多数二级医院ICU的等级。上海也不另外, 二级医院的ICU多采用级、半级开放模式。      虽然ICU在二级医院承

6、担的作用越来越重要, 但由于目前我国医院在管理模式、分配体制上存在的问题, 导致二级医院ICU面临种种困难。如床位设置不合理、设备欠齐全、患者来源不足、与各专科的业务联系不协调、院内感染控制不利、病死率较高、经济效益不好等现象。尹培刚等对全国1210家医院的256个各类ICU进行问卷调查, 发现面临的主要问题分别是医院领导的重视、患者的来源、人才培养和ICU人员的待遇不高。我院与上海其它二级医院的ICU也遇到类似的问题, 尤其是患者来源不足、与各专科的协调及工作人员待遇不高的问题。      我院在ICU管理机制上的改革及取得的效果 

7、     针对ICU在医院的医疗活动中的重要作用和普遍存在的困难, 我院对管理机制方面进行了改革, 强调了ICU的重要性, 对ICU的重要性, 对的经济结算方式、ICU医师与专科医师的关系以及内部的管理进行了调整, 取得了可喜的效果。      管理机制上的改革      对原有的经济核算方式进行改革      我国医院多年来一直采用通过成本核算实施分配这一制度, 成本核算的程序是划分成本核算单位, 明确以各科室为核

8、算中心归集和分配成本费用, 凡科室发生的各项直接费用按权责发生制的原则直接计入科室, 间接费用则按照科室人数、床位及面积分摊计入。劳务费用则通过成本核算计算出各科当月的利润, 提取一定比例的费用。这一结算方式对ICU的工作带来较大的困难, 由于不能决定进入ICU的患者成本和收入的归属于那一个科室, 致使结算问题一直不能解决, 影响的ICU患者来源。虽然有一些医院将ICU实施独立核算单位, 但是ICU的医疗成本过高设备的折旧、医疗耗材、医护人员的费用等、医疗收费受到医保的控制、还有一些科室为了自己科室增加医疗收入拒绝将患者送到ICU，因而也影响着ICU工作的开展。某些医院为了改变这种情况, 则采

9、取了在经济核算方法上实行双计经济核算政策,ICU与专科按虚帐计算, 按比例提成。这在一定程度上缓解了收入上的矛盾, 但高昂的医疗成本使ICU的效益仍无改善。      我院采取的做法是, 对ICU不使用传统的成本核算这一方式, 监护室的收入按患者的来源归属各专科, 使各专科的经济利益没受到损害, 并重复记在ICU的账上, 作为对ICU工作考核的指标：ICU所有的支出以各专科的床位数为依据, 按比例均摊在各专科的头上：ICU的劳务费则参照各专科的劳务费用, 结合ICU各种工作指标的完成情况, 原则上是各专科的平均数加百分之十。这样保证了ICU的工

10、作人员的劳务费一直居各专科的中上水平。      对ICU的医师的责任进行明确的分工      在较多的医院ICU病房中,患者转入及转出ICU、患者的医嘱的制定等一直是专科医师及ICU医师协调不好的事情, 为此院领导对各科医师的责任进行了分工, 危重患者转入ICU后,ICU医师应与专科医师保持密切联系, 使患者不仅得到ICU的积极治疗和严密监护, 同时也得到专科医师的治疗意见, 原则上ICU医师对患者的治疗等事宜有决定权患者转入及转出ICU的决定权属于ICU医师, 患者转入及转出应严格参照APA

11、CHE-评分及相关标准, 保证床位合理的使用在非查房时间,专科医师, 如需要更改医嘱, 应与ICU值班医师商量决定, 以免造成治疗混乱ICU医师与专科医师共同商定的医嘱, 病情有变化时有权决定紧急处理, 特殊治疗, 事后应向专科医师报告并在病历记录转入ICU治疗与监护为了保持术后患者的治疗连续性, 原则上专科医师开具首次医嘱手术后的特殊治疗或特殊情况, 应由ICU医师与有关专科医师进行会诊处理, 如伤口的处理, 外科引流物的拔除等专科情况请专科医师处理。      改进的管理模式整合医疗资源    

12、60; 由于二级医院ICU长期以来一直采取半开放的管理模式, 由ICU医师为主及专科医师共同进行管理, 但是在二级医院要使某科医师具备广而全、精而深的专业技术知识, 既掌握各种急救、心肺复苏、监测、机械通气和各种仪器的使用, 又具备危重患者重要脏器功能的判断, 尤其是内、外科病情变化的识别能力和综合分析能力是很困难的。为此我院采取了以下措施以医务科牵头的全院会诊制度, 组织全院相关科室参加, 重点解决ICU重症、疑难患者的诊断及治疗问题, 对患者进行认真的讨论分析, 集思广益,为患者制定最佳的治疗方按。以ICU为先的急会诊制度, 各科主任、高年资医师、二线值班医师一旦接到ICU的会诊通知, 应

13、及时到位, 以确保危重患者的诊治, 迅速而充分发挥医院的技术力量的优势。      管理机制改革取得的效果      提高了ICU的使用率      由于长期以来ICU采取的经济结算方式影响了患者的来源, 使得ICU的床位使用率一直不高, 这一现象在我国较为普遍, 即使是技术力量较强的中日友好医院的其床位使用率也只有40-60%。我院在改革管理机制后ICU的床位使用率达70-85%。     与美国医院的I

14、CU九十年代床位使用率（80%）相近。      提高了医疗质量, 保障了患者安全      过去很多科室因为考虑自己科室的经济利益, 将重症患者或合并多器官功能不全的患者留在普通病房, 导致因监护不到位而出现抢救不及时, 从而引发医疗纠纷。ICU床位使用率的提高, 使各科的危重患者能够及时的得到监护和比较齐全的抢救措施, 从而使患者能够得到及时的诊断和治疗,保障了患者的安全, 降低了医疗事故的发生。      理顺了ICU医师与各专科之间的关系

15、      ICU的医师与各科室之间的关系如何是一个很重要的问题, 建亿相互信任和配合的关系被认为是ICU能否生存下去的重要问题。因为分配制度以经济成本核算为主, 过去各科室都考虑自己的经济利益, 加上ICU医师与专科医师在ICU的职责分工上不明确, 两者关系一直不和谐。经过改革后, 排除了经济纠葛, 明确了责任分工, 也理顺了ICU医师与各专科之间的关系。      提高了ICU医护人员的积极性      ICU收治的患者为危重患者, 这要求I

16、CU的医护人员有较强的责任感, 工作压力较大。使医护人员饱偿了这一工作的紧张、劳累及风险。由于过去分配制度的不公平, 收入与付出不协调, 使医护人员的积极性受到压抑。新的分配制度使ICU的劳务费处在中上水平, 因此大大的提高了他们的积极性。      提高了医院的综合效益      ICU的床位使用率提高, 使各科的重症患者转入ICU治疗, 从而大大的提高监护设备和各种仪器的使用率。同时限制了各科购买监护设备, 避免了重复购置设备带来的浪费。使医院能够集中经济能力为ICU添置较先进的设备, 更好的为患者服务。另外, 由于ICU医护人员积极性的提高和规章制度的建立健全, 使