下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗进展

1、下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗进展 08-07-18 16:15:00 作者：冯会祥编辑：studa20【摘要】 下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis of lower extremity DVT)是指血液在深静脉系统内不正常的凝结，是种常见病，多发病，致残率高并有一定的死亡率。其主要发生在外科手术中和术后的病人，发生因素包括肥胖、静脉血栓史、静脉曲张、凝血机制异常、糖尿病、口服避孕药、外伤、分娩等。预防肺动脉栓塞，清除血栓，恢复下肢深静脉的通畅血流，保存静脉瓣膜功能，预防血栓复发是治疗DWT的理想目标。要达到这一目标，除卧床休息，抬高患肢等一般治疗外，还需要采用抗凝，

2、溶栓和手术取栓等多种方法治疗，本文就DVT的形成和治疗作一简要的介绍。 【关键词】 DVT 形成因素 抗凝 容栓 介入治疗 下肢深静脉血栓形成(DVT)是临床常见病，多发病，在周围血管疾病中占40左右，而下肢深静脉血栓形成的发病率高达501。下肢深静脉血栓形成与肺栓塞(pulmonaryembolism PE)直接关联，深静脉血栓形成隐匿，常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉。对于DVT的认识已近200年的历史，1810年Farriar首先报道1例2，随着外科手术的发展，DVT呈逐年递增的趋势，据统计美国每年有20万人因深静脉急性血栓形成而住院治疗3，20万人死于PE，其中11在发病1 h内死亡4

3、1999年Alexander P报告美国DVT的患者近10发展成致命性肺栓塞5。其主要原因归纳为肺栓塞既往史，吸烟，盆腔手术，浅静脉曲张，恶性肿瘤，急诊手术，外伤，脱水，下肢瘫痪，糖尿病，口服避孕药，盆腔肿块，肥胖，妊娠，产后一个月内，卧床72 h以上等6。我国目前尚无流行病学调查结果。随着我国血管外科专业的发展，临床各学科的有机结合，各科医生都能很快做出明确诊断。 1 诊 断 1.1 有症状和体征的DVT的临床特点 a)多见于术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床患者。b)起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。c)血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体

4、肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhof征，即压迫腓肠肌试验。d)后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。e)血

5、栓脱落游走可致PE。 1.2 静脉血栓形成的辅助检查 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：a)加压超声成像(compression ultrasonography)：通过探头压迫观察等技术，可发现95以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应57 d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。b)彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。c)放射性核素血管扫描检查(radionuclid venography，RDV)：利用核素在下肢深

6、静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，是对DVT诊断有价值的无创检查。d)螺旋CT静脉造影(computed tomovenography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。e)静脉造影(venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。f)阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状DVT敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。g)血浆D二聚体测定：用酶联

7、免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(99)。急性DVT或PTE时D二聚体多大于500g/L，故D二聚体500 ug/L可排除诊断。由于术后短期内患者D二聚体几乎均呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500ug/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PE。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。诊断DVT时，应同时考虑有无PE存在，反之亦然7。 2 预 防 2.1 药物预防molecularweight heparin

8、，LMWH) 外科手术患者中已证实LMWH皮下注射对降低DVT、PE的发生率及总死亡率的效果同LDU。出血风险与LDUH也相同。邱贵兴等8认为低分子肝素可以有效预防髋、膝关节置换术后DVT的发生，同时对于已发生的DVT有良好的治疗效果，不良反应发生率低。 2.2 机械预防 在出血风险大于预防用药效果的患者首选。依从性差是此类方法临床应用中的主要问题。临床特点是增加下肢静脉平均血流速度和减少深静脉血流停滞。有缺血性皮肤坏死危险的患者禁用。 3 治 疗 对于DVT的治疗，国内同行们都积累了丰富的经验，需要提到的是如为急性期，手术取栓以发病不超过72 h为宜，以避免因血栓机化，广泛静脉内膜损伤，静脉与周围组织粘连等导致的手术失败及其他更严重的并发症11。 3.1 抗凝治疗 在抗凝方面，低分子肝素的应用为近年来抗凝治疗的新发展，为国内外同行所接受12。由于其分子量小于未分解肝素，对凝血酶的抑制效应降低近150倍。其特点：a)抗凝血酶作用弱于未分解肝素。b)不易被血小板第五因子中和，也不诱导