中心静脉置管及化疗知情同意书

1、中心静脉置管及化疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需接受中心静脉置管及化疗，需要在 麻醉下进行 手术。恶性骨与软组织肿瘤的发病率低，属于罕见疾病。骨与软组织恶性肿瘤的治疗原则、预后与肺癌、肝癌等较为常见的恶性肿瘤截然不同。以骨肉瘤、尤文肉瘤为代表的恶性骨与软组织肿瘤，在开展化疗之前其主要治疗是截肢或局部广泛切除以及足量的放疗。这些治疗常导致患者的终身残疾，且局部复发率很高，5 年生存率不足20 %。直到在治疗中增加了辅助化疗、新辅助化疗，其预后才有了实质性的提高，原发恶性肿瘤非致残性的广泛切除才成为可能,为恶性骨与软组织肿瘤患者保留肢体及功能带来了希望。在新辅助化

2、疗引入恶性骨肿瘤综合治疗之前，由于缺乏科学的化疗疗效评估标准，多数情况下通过临床表现评估化疗疗效。在术后的联合化疗中，究竟哪些药物对其更为有效也无法肯定。只能根据临床经验来设计化疗方案，但这是不科学的，带有很大的盲目性。新辅助化疗的引入，为科学评估药物对肿瘤敏感性提供依据。北京大学人民医院骨与软组织治疗中心在实践中采用个体化方案，根据临床、影像学、实验室检查以及术前化疗、术后肿瘤细胞坏死的组织学分级客观的评价化疗效果，及时调整化疗方案，使患者得到了科学、恰当的治疗。临床评估主要是依据病人主观症状是否通过化疗得以减轻，特别是疼痛缓解和一般情况改善，临床检查肿瘤体积是否缩小，与正常组织界限是否清楚

3、，肿瘤周围水肿反应带缩小，邻近关节活动度是否改善等。治疗潜在风险和对策医生告知我如下中心静脉置管及化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.医师已向我详细解释辅助化疗的必要性，我表示完全理解，决定接受化疗，并授权外科医师根据我的病情制订化疗方案。我理解任何化疗对生理都有不同程度的影响，并有发生并发症以及毒副反应的可能性。在

4、此情况下，我授权各位医师根据具体情况决定相应治疗措施。4.我理解此治疗可能发生的见险：1) 误穿动脉及术后出血。2) 气胸、血胸、胸腔积液。3) 中心静脉导管或置入化疗泵感染需取出。4) 化疗泵堵塞。5) 管折断等罕见并发症。6) 化疗药物过敏，严重可致过敏性休克。7) 骨髓抑制，白细胞降低，严重的可致重症感染；血小板减少自发出血，血色素降低等。8) 胃肠道反应，恶心呕吐及食欲不振, 电解质紊乱，粘膜损伤。9) 粘膜炎，口腔溃疡，腹泻等，严重的可致脱水。10) 肝肾功能损害11) 心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化。12) 肝脏毒性致各项肝功能严重受损。13) 肾脏及膀胱毒性致急性肾衰、出血

5、性膀胱炎。14) 神经系统毒性，神经感觉、运动障碍,末梢神经炎。15) 生殖系统损害，丧失生育功能，致畸作用。16) 药液渗漏及静脉炎。17) 手足综合征，脱发等。18) 全身或局部色素沉着以及其他毒副作用。19) 其他意外。5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。6.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期