不同外科方案治疗高血压脑出血的临床观察

1、不同外科方案治疗高血压脑出血的临床观察                       作者：苏里 张春阳 张震军 梅小龙 赵志军【摘要】  目的:探讨不同手术方式对高血压脑出血患者预后的影响。方法:对107例脑出血病例进行回顾性分析,对比立体定向穿刺术、微创小骨窗血肿清除术和去大骨瓣开颅血肿清除术对患者预后的影响。结果:岀血量在5180 mL脑出血病例中，选择微创小骨窗

2、血肿清除术患者预后优于去大骨瓣开颅血肿清除术。结论:高血压脑出血要根据患者的实际情况选择术式,出血量在5180 mL时选择微创小骨窗血肿清除术较适宜。 【关键词】  高血压;脑出血;手术方式;预后高血压脑出血(HICH)系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，急性脑出血具有极高的致残率、致死率，预后差。对2005年1月至2009年12月在我院的HICH患者107例进行回顾性分析，探讨不同手术方案对其预后的影响。1 资料与方法1.1 临床资料本组病例107例，其中男72例，女35例，年龄4273岁，平均56岁，有96例患者既往有高血压病史。1.2 临床表现术前

3、意识状态按格拉斯哥昏迷评分(GCS)：68分41例，912分40例，1315分26例。神清30例，嗜睡28例，浅昏迷26例，中度至重度昏迷23例。一侧瞳孔散大62例,双侧瞳孔散大15 例,肢体偏瘫101例,言语障碍32例，单侧病理征67例，双侧病理征21例。1.3 血肿部位及出血量头颅CT扫描示本组病例出血均位于基底节区，合并破入脑室者22例。壳核外侧型30例,占28.0 %;壳核内侧型32例;占29.9 %;丘脑27例,占25.2 %;皮层下18例,占16.9 %。血肿量由CT机，2150 mL者65例，5180 mL者42例。1.4 手术方式(1)立体定向穿刺术(立体定向组)：安装立体定向

4、头架后，根据CT定位，利用立体定向原理以血肿中心为靶点，确定穿刺点。选择穿刺点标准为回避重要功能区、大血管，尽可能将离血肿最近的皮层作为穿刺点。穿刺成功后，选择软管置入血肿腔，并将该管在头皮下移行35 cm后置于皮外。术后根据引流情况给予适量尿激酶注入血肿腔。(2)微创小骨窗血肿清除术(显微手术组)：在颞部耳前1 cm行5 cm左右直切口，充分暴露颅骨，钻孔后以铣刀形成直径约3 cm骨窗。在手术显微镜下清除大部分血肿，止血后将引流管置于血肿腔。并将该管在头皮下移行35 cm后置于皮外。术后根据引流情况给予适量尿激酶注入血肿腔。(3)去大骨瓣开颅血肿清除术(去骨瓣开颅组)：根据血肿大小,取颞顶部

5、做弧形手术切口。掀开头皮后，选择相应位置钻孔后去骨瓣,直视下颞沟入路,清除血肿止血。剔去颞肌筋膜，减张缝合硬脑膜，并去骨瓣减压，分层严密缝合头皮各层。1.5 预后采用ADL(日常生活能力)分级法判断患者预后：级：完全恢复日常生活;级：部分恢复或可独立生活;级：需人帮助，扶拐可走;级：卧床，但保持意识;级：植物生存状态;级：死亡。1.6 统计学处理所有数据均用SPSS11.0统计软件进行统计学分析处理,采用2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2 结果出血量在2150 mL脑出血病例中，选择立体定向穿刺术和微创小骨窗血肿清除术差异无统计学意义。而出血量在5180 mL脑出血病例中，微创小

6、骨窗血肿清除术患者预后优于去大骨瓣开颅血肿清除术。详见表1，表2。表1 出血量2150 mL病例不同手术方式疗效比较1         3 讨论3.1 方案及术式的选择对HICH预后的影响基底节是高血压脑出血的常见部位，出血一般多由血肿内侧的豆纹动脉因粟粒状微动脉瘤形成后破裂所致。Kanaya 等1曾报道7 010 例壳核出血,结果表明,小血肿不需要手术,中等血肿可微创手术治疗,大血肿伴浅昏迷或脑疝前期者应开颅手术。术后减轻了血肿中凝血酶引起的细胞毒性脑水肿2，减轻了血红蛋白及其崩解产物亚铁离子等的神经毒性作用3，

7、血肿抽吸后局部压迫减轻、脑灌注改善4-5。由此可见外科手术在治疗HICH的重要性及必要性。但在临床工作中常常因为出血量、出血部位、年龄、既往其它疾患以及现有手术条件的影响而难以做出最适宜的选择。在本组病例中，年龄较大、合并其他疾患且出血量大于80 mL、短时间内出血量大于60 mL、双侧瞳孔散大、GCS<7分、中线偏移超过1.5 cm、血压>200/120mmHg难以控制时无论采取任何手术方案最终预后较差。相反，小于20 mL脑出血采取非手术治疗即可获得良好的预后。因此，介于上述两者之间的病例更有临床手术干预意义。本组病例采取的手术方案包括：立体定向穿刺术，微创小骨窗血肿清除术，去

8、大骨瓣开颅血肿清除术。3.2 手术术式的选择原则上经内科治疗不能有效控制颅内压、脑损害征象加重者，应争取施行手术。出血量在2050 mL的脑出血，患者多数病情较为平稳，处于神清或嗜睡状态，中线偏移0.51.0 cm，GCS多数在912分，瞳孔等大或近似等大。此类情况下本文结果显示选择立体定向穿刺术或微创小骨窗血肿清除术两者差异不明显。立体定向穿刺术优点在于创伤小、医源性损伤小、定位准确，局麻下即可进行(适于不能耐受全麻者);缺点在于解除血肿压迫不充分，术中非直视下操作易导致穿刺路径出血，难以解决因脑水肿所致的颅内压增高。微创小骨窗血肿清除术优点在于创伤较小，直视下操作可迅速清除血肿，对脑组织损

9、伤较轻;缺点在于手术视野有限充分止血困难，不能充分减压，易引发再出血。出血量在5080 mL的脑出血，患者多数病情危重，处于浅昏迷或中重度昏迷状态，中线偏移大于1 cm，GCS多数大于12分，一侧或双侧瞳孔散大。此类情况下本文结果显示微创小骨窗血肿清除术和去大骨瓣开颅血肿清除术有差异，微创小骨窗血肿清除术更有利于术后恢复。微创小骨窗血肿清除术优缺点同上文。去大骨瓣开颅血肿清除术优点在于迅速清除血肿、减压充分、止血彻底，术中如遇血管畸形可一并清除;缺点在于创伤大、手术时间长，术中牵拉和压迫脑组织易加重脑水肿，需再行颅骨修补术。手术术式选择的合理性能够直接影响患者的预后，但不可否认的是术者手术经验

10、的不同，患者脑血管情况及身体状况的差异，还有麻醉、手术室条件和器械设施等等也是影响预后的关键。因此，也就难以给出评判标准来选择对应的手术术式。但应本着生命第一的原则,对于重度脑出血,如无手术禁忌,倾向于采用开颅血肿清除术。另外，发生因上述手术缺陷等原因而致的危险情况时应及时变更术式，也应尽早行去骨瓣减压术。3.3 手术时机的选择对预后的影响有些学者提倡超早期手术(6 h之内)6-7。因为在超早期血肿毒素释放较少，周围脑组织继发性损害尚未形成。施行超早期手术有助于改善脑灌注、减轻脑水肿、提高术后生存质量，但术后再出血较出血24 h后手术明显增多。因此，超早期手术多适用于出血量较大，出血速度迅猛，

11、短时间内即进入昏迷状态的患者。术式以去大骨瓣开颅血肿清除术为主，以及时挽救病人生命。本组病例中，少量出血手术时机的选择：尽可能观察病情变化，48 h后出血倾向已停止,此时手术成功率高，再出血情况较少。在临床工作中不要单纯的强调早期手术，更不能陷入模式化的手术方案而不能自拔。针对每个患者病情的个性化，做好变通才能将患者转危为安。【】  1 Kanaya H, Kuroda K.Development in neurosurgical approaches to hypertensive intraceredbral in Japan.In:Kaufrann HH, ed.Intrace

12、rebral hematomaM.NY:Raven Press,1992:197-200.2 Montes JM,Wong JH,Fayad PB, et al.Stereotactic computed tomographic guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma:protocol and preliminary experiencnJ.Stroke,2000,31:8343 Lee KR,Kawai N,Kim S, et al. Mechanisms of edema formation after in tracerebral hemorrhage:effects of thrombin on cerebral blood flow,blood-brain barrier permeability,and cell survival in a rat modelJ.J Neurosurg,1997,86(2):272-278.4 胡沛霖.不同微创术对脑出血血肿周围缺血再灌注损伤的临床研究J.综合临床,2006,2