临床路径与单病种质量管理与持续改进评审标准

1、临床路径与单病种质量管理与持续改进评审标准评审标准评审要点MQI 41医院开展临床路径和单病种质量管理工作，并作为推动医疗质量持续改进的项目和规范临床诊疗行为的重要内容；有明确的组织体系和职责，并设有多部门协调机制。MQI .4.1.1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容，有协调机制。【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床 路径实施小组并履行相应的职责。2.有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、 强质量管理的重要内容。4.有指定的部门负责上述工作。

2、【B】符合“C”，并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门 间和科室间的协调机制。【A】符合“B”，并 临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。MQI 42根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件。MQI .4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件。【C】1.有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。【B】符合“C”，并1.根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的

3、诊疗信息， 师选并确疋开展临床路径的科至和 病种。2.开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。【A】符合“B”，并根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。MQI 43医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。MQI .4.3.1医院对相关临床与医技的人员实施教育培 训。【C】有对相关临床与医技人员进行临床路径与单病种质量培训可行的计划。【B】符合“C”，并1.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。2.临床、医技科至人员培训率大于90%。【A】符合“B”，并临床、医技科室人员培训率大于98%，培训合格率大于90%。MQI 44在

4、医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。MQI .4.4.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临【C】1.有临床路径与单病种质量管理信息平台。2.对临床路径与单病种质量管理实时监测。床路径与单病种质量官理。【B】符合“C”，并1临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施 中存在的冋题与缺陷。2.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进 行总结分析，提出改进措施。【A】符合“B”，并实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。MQI 45建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院

5、日、住院费用、药品费用、非预 期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。MQI .4.5.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【C】1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的 相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【B】符合“C”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合“B”，并1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于

6、50%，入组完成率不低于70%。2.持续改进有成效。MQI 46医院定期调查临床路径管理相关的医务人员和患者满意度。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。MQI .4.6.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患 者进行满意度调查，总结分析影响病种实施 临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。【C】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用 及成本进行卫生经济学分析评估。3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监 控。【B】符合“C”，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。MQI 47按规定上报单病种质量指标信息。MQI .4.7.1有单病种质量指标信息台账。【C】有单病种质量指标信息台账。【B】符合“C”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【A】符合“B”，并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。MQI .4.7.2专人负责上报单病种质量信息。【C】专人负责上报单