《心源性卒中诊断要点》

1、心源性卒中诊断要点心源性栓塞性卒中（CES ）是指来自心脏和主动脉弓的心源性栓子通过循环 导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。心源性卒中诊断中国专家 共识（2020）建立了中国的CES诊断标准，本文对CES的常见病因分类、诊断、 危险分层及诊断要点,进行简要总结。CES常见病因分类及其发病机制本共识依据A-S-C-0 （表型）分类法中的CES肯定（潜在）病因及其流行 病学特点，将CES病因分为心房颤动、心力衰竭、急性冠状动脉（冠脉）综合征、 卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张性心肌病和心脏黏液瘤十类。CES常见病因及其发病机制见表«

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4、2条必要条件;（2 ）符合至少1条支持条件;（3 ）排除其他疾病；>很可能诊断需要满足以下2条之一：（1）符合2条必要条件;或（2 ）符合1条必要条件和至少1条支捋条件；A可能诊断需要满足以下要求：符合一条必要条件。« 2心諱性怜束性卒中的独斯整常AM1（DAV的牡乐人視,（2灸CTKl（成扯仕改复2<“绘庐竹金发理心性冷干（包韓心内怜心*生«J心内伸升主主动H3*中更少1*>变（鑽内大WtfA分支上制无朝H的型昧期样枝化性友5032.危险分层危险分层对指导CES治疗和减少复发与死亡较为重要,当做出CES诊断后仍无 法明确CES病因时，应立即对患者的栓塞风

5、险进行评估。CES的初步评估和危 险评估流程见图1»鉴于目前尚缺乏可靠的进行危险分层的依据,本共识采用美国超声心动图学会杂志推荐的标准,高栓塞可能性和低栓塞可能性的危险因素见表3。« 3心口性检来性車危険分只心內怜仃丙仕心W失*, 黑件心麻诵Vtl心疥心0H卜功°<2铁件心HOhifi剧心駅* 尤典絶件左心乍胰心人工(0叢心内(DKM«i(2>9llUM 力(他斡主柝鏡化心彷代m发ii形左心房发H出心內左心房峋俺盘内块的左心盘M3)二尖朝*心內钙化41二尖歼钙化”对伟化怜主动*冷<】)*仇*Hh<2>卿糾陽M3)慵列fiKI

6、KIHCES的病因学诊断1心房颤动相关CES诊断要点(1) 经筛查并确诊的心房颤动；(2 )表现为CES的典型临床症状；(3 )符合CES的MRI和血管影像学特点；(4 )非瓣膜性心房颤动患者CHA2DS2-VASC评分“分(男性)或者n2分(女 性)；(5 )除外其他疾病。2. 心力衰竭相关CES诊断要点(1)有与卒中相关的高危因素(既往卒中史、心力衰竭症状的严重程度、胰岛素依赖的糖尿病、年龄n60岁)；(2 )确诊的心力衰竭，参阅中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 ;(3 )表现为CES的典型临床症状；(4 )符合CES的MRI和血管成像特点；(5 )血清(浆)B型利尿钠/N-末端B型利钠

7、肽前体水平增高；(6 )除外其他疾病。3. 急性冠脉综合征相关CES诊断要点(1)有栓塞的高危因素(心房颤动、充血性心力衰竭、左心室明显扩大伴收缩 期功能失常、血栓栓塞史、高龄)；(2 )确诊的急性冠脉综合征，见表4 ;(3 )表现为CES的典型临床症状；(4 )符合CES的MRI和血管成像特点；(5) 经食管超声心动图显示活动性或突入(室腔)的左心室血栓；(6) 心电图发现新发心房颤动；(7 )除外其他疾病。念性冠H煤合征的诊斷标蘆AJKf下列愴况之一哎以上昌，侍後性心妙图H示卩収性廉录沾动并倉,冠状功适序I STfimAU-CRttMi1l. MHiHfKl下列馆况之一戍以上"，

8、拎续il住心电谢良现为发的ST民压低或T发H平、倒置，毎心囹H乐，"風性家活功#冷，丑不屯熨心心电阳况氏为一过性st w圧低成t it伍罕.價*.少見st越怡囱(血性心较4.卵圆孑b未闭相关CES诊断要点(1)多见于中青年(s55岁)，表现为CES的典型临床症状,反常栓塞风险 评分>6分。(2 )头颅MRI和血管影像学特点：单一的皮质梗死或多发散在的小梗死(<15mm ),主要位于椎-基底动脉支配区，较少血管闭塞。(3) 发病前或期间有长时间乘机或自动驾驶、肢体(手术)制动史，或者迸行 了类似Valsalva动作(如排便、背负重物、咳嗽、打喷嚏)等。(4) 经食道超声心动

9、图声学造影、经胸超声心动图声学造影和对比增强经颅多 普勒超声声学造影显示心脏存在看右向左分流，经食道超声心动图可发现卵圆孔 未闭长度与大小的改变。(5) 经食道超声心动图可显示卵圆孔处的骑跨血栓。(6 )确诊卵圆孔未闭后1周内骨盆超声或MRV显示下肢或盆腔深静脉血栓形 成：患者近期有手术、严重夕M矢、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史, 出现下肢肿胀、疼痛,查体示小腿后方和(或)大腿内侧有压痛；血浆D- 聚体浓度升高；彩色多普勒超声和(或)CT静脉成像示下肢静脉血栓形成(是 诊断下肢深静脉血栓形成的金标准，但正逐渐为无创性的超声检查部分代替)； 静脉造影示下肢静脉血栓形成。(7 )静脉血可呈

10、高凝状态：高D-二聚体水平，蛋白C和S缺乏，V因子Leiden 突变和凝血酶原基因变异。(8 )除外其他疾病。5. 感染性心内膜炎相关CES诊断要点 (l)CNS临床表现:缺血性卒中、TIA、脑出血、无症状性®栓塞、感染性动 脉瘤,脑脓肿、脑膜炎和中毒性®病；(2 )头颅CT/MRI特点:多发病变,多位于灰白质交界区；脑梗死灶大小不一, 可有出血转化，并见不同时期的出血灶以及较大的脑脓肿，部分病例见蛛网膜下 腔出血及脑膜炎,且符合CES的血管影像学特点；(3) 确诊的感染性心内膜炎(表5),且具有栓塞预测性因子(表6);(4 )除外其他疾病。JSSSrt心内談売的改ft D

11、uke怀扈a*A«足 TH3 条之一堆衿阳性次ltVHI养檢mtHW段性心内臭黑或效*iflH VhOt*色密!<廉牛fi|i»flbHACEKlk含笛色 发址的心内廉真枝*i nt 生 何 RM2h 以上2次血细斥剛件E戟次駅样时卿初豎少1 h夏少4次 mmn中大多er力hm戒个3次坊鼻均为刚性|«3心次塔 If怕績转立克次体阳性成進UI 1 IgG 800心内站姿心址舟灰理，餐生詢伸欢插出1«的人TVUF9h<2)|(出良的mu反蠶G詠怎内出络H出JUnesy!H1hU>免疫鼻凌现小绰X臭二HlcrfatJ.RoOill或矣代子阳住

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13、；(3 )符合CES的MRI和血管影像学特点;(4 )经食道超声心动图显示左心房/左心耳内持续性超声自发显影或活动性血 栓；(5 )除外其他疾病。»7 M界心性心靈利ifl山心动图诊斷新旌18俺心动H3帘你诊(ABCIW2O岁A.审兀性二灾反至少炳2牛纯讯性心H嶼之二灾的彫歩学特R二久Ht穩平均压範A4 mm Hg(l mtn Hg-0.133二尖主动族的先天tt畀績G fUnn主反MUM菱少血2之主MH 的彫447舫Hlrx主动yaifn二失的。界很A. UiWft-尖反HH愛少*2个J4件心审之MV的K二尖決亨竽均压mm(需冷陳二尖H和主动族的先天性#第卄G解用性主动族反撞&qu

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15、187;i至少一个反後祓尬(4含全辭张»!«割二奂二尖畝叶增用3 mm(Cft) *),>< mm<2l-4O V)w>$ mm(>40 岁卄IHCttlRh叶桶4处RhXMTVI叶尖主动脉7. 人工心脏瓣膜相关CES诊断要点(1) 表现为CES的典型临床症状,体格检查有心脏瓣膜区杂音；(2) 既往有瓣膜手术病史；(3 )符合CES的MRI和血管成像特点；(4) 经食道超声心动图或经胸超声心动图显示瓣膜上活动性血栓或长度大于5mm的血栓;(5 )除外其他疾病。8. 主动脉弓粥样硬化相关CES诊断要点(1)有动脉粥样硬化的危险因素(高血压、糖尿病

16、、高龄、高胆固醇血症、吸 烟等)；(2 )表现为CES的典型临床症状；(3 )符合CES的MRI和血管影像学特点；(4)经食道超声心动图显示升主动脉和主动脉弓处斑块(厚度,但有 腹主动脉远端之肠系膜上动脉开口处、升主动脉远端与无名(头臂干)动脉近端 发出处的"盲区"；(5 ) CT/MRI显示整个主动脉的动脉粥样硬化斑块,厚度4mm或者伴复杂 性主动脉斑块”但主动脉造影在此方面则缺乏敏感性；(6 )除外其他疾病。9. 扩张型心肌病相关CES诊断要点(1) 有栓塞的危险因素(广泛的局部室壁运动异常、左心室明显扩大、低心排 血量伴心室内血流滞缓、左心室内血流呈缓慢涡流状、心房颤动)；(2) 确诊的扩张型心肌病,参阅中国扩张型心肌病诊断和治疗指南；(3 )表现为CES的典型临床症状,亦可表现为静止性卒中；(4 )符合CES的MRI和血管成像特点,主要累及基底节、内曩、放射冠和皮 质等大脑中动脉支配区；(5 )静脉血D-二聚体水平升高；(6 )除外其他疾病。10.心脏黏液瘤相关CES诊断要点(1)多见于中青年，女性多于男性，表现为CES的典型临床症状；(2 )头颅CT/MRI特点：显示一侧多部位(基底节、小脑、顶叶和额叶)的梗 死灶，以大脑中动脉支配