中枢神经系统感染

1、中枢神经系统感染l 各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜 &血管等, 引起急性慢性炎症(或非炎症)性 疾病中枢神经系统感染(Infectious of the Central Nervous System)概念概念中枢神经系统感染急性亚急性慢性脑炎脊髓炎脑脊髓炎 脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎 脑膜脑炎 根据发病病程 根据感染部位 CNS病原体l 细菌l 病毒l 真菌l 寄生虫l 螺旋体l 立克次体l 朊蛋白l 脑膜l 脑实质l 脊髓l 脊髓膜概念l 神经干逆行感染(嗜神经病毒, neurotropic virus)l 血行感染概念l 直接感染CNS感染途径Viral encephali

2、tis & meningitisBacterial infection diseases Cryptococcosis meningitisPrion diseases5. Spirochetal infection diseasesCerebral parasitic infectionintroduction本章重点 单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎 朊蛋白病朊蛋白病第一节 病毒感染性疾病l一、全身症状：l 发热头痛&呕吐l 癫痫发作: 全身或部分性发作l 精神症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构l 智能

3、障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力 等减退或丧失l 二、局灶神经组织损害症候: 失语偏盲偏瘫脑神经核性麻痹&肌张力增高等l 严重者可有意识障碍, 发生脑疝等病毒性脑炎共同临床特点(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)病因&发病机制n型疱疹病毒主要感染性器官l型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童&青年为原发性感染l HSV-嗜神经 DNA病毒病因&发病机制病因&发病机制病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞可见核内Cowdry A型包涵体病理1.

4、 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见)l多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d)l前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等l口唇疱疹史(1/4患者)l病程数日至12个月 临床表现2. 临床常见症状: l 轻度意识障碍人格改变&记忆丧失l 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作l 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安& 幻觉) 失语偏盲偏瘫&肌张力增高等 3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡临床表现脑脊液l 压力升高l 细胞数增多, 重

5、症可见红细胞l 确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次) l 早期快速诊断: HSV-DNA(+)l CSF一般不能分离出病毒 辅助检查血常规检查血常规检查 WBC脑电图l 弥漫性异常, 以颞额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期l 局灶性低密度区l 散布点状高密度 (颞叶常见)辅助检查影像学检查-CT额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查-MRI辅助检查口唇或生殖道疱疹史起病急，病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征症CSF:出现红、白细胞数增多,

6、 糖&氯化物正常EEG:颞、额区损害为主的弥漫性异常CT或MRI: 额颞叶局灶性出血性脑软化灶抗病毒治疗有效可间接支持诊断。诊断l 肠道病毒性脑炎: 夏秋多见病初胃肠道症状PCRl l 巨细胞病毒性脑炎: 少见, 亚急性或慢性体液见巨细胞PCRl 急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损l带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体鉴别诊断l 无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 长疗程l 副作用: 点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛

7、皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等l 更昔洛韦: 510mg/(kg.d), 1421d治疗1. 抗病毒药物治疗l 早期治疗是降低死亡率的关键l 干扰素转移因子治疗2. 免疫治疗3.肾上腺皮质激素4. 抗菌治疗5. 对症支持治疗及恢复期的康复治疗 l 目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降预后l 致残率&死亡率较高, 重症者预后差第二节 结核性脑膜炎Tuberculous meningitis,TBM结核分枝杆菌经血传播软脑膜蛛网膜下腔脊髓膜TBM最常见的神经系统结核病(70%)病因r单核细胞渗出-颅底脑膜r结核结节-脑膜&脑表面r脑室扩张-

8、脑积水r渗出或肉芽肿-室管膜病理n急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征n疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查临床表现要点提示l结核中毒症状：低热，盗汗，体重减轻，乏力等l脑膜刺激症状和颅内压增高l脑实质损害l脑神经损害l老年人TBM的特点临床表现活动性或陈旧性结核感染证据: 部分血沉皮肤结核菌素胸部X线平片CSF:压力，外观微黄, 静置后可有薄膜形成细胞数显著增多常为50500106/L蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCRCT: 基底池&皮层脑膜对比增强脑积水辅助检查CT增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查34结结核核性性脑脑

9、膜膜炎炎脑脑积积水水35结核病史接触史出现头痛呕吐&脑膜刺激征CSF淋巴细胞, 糖含量CSF抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR 诊断&鉴别诊断1. 诊断1. 亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞l隐球菌脑膜炎l病毒性脑膜炎l细菌性脑膜炎l梅毒&肿瘤等2. 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压l与脑肿瘤鉴别 诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断n患者临床症状体征&实验室检查高度提示 本病nCSF抗酸涂片()亦应立即抗结核治疗治疗l原则: l早期给药l合理选药l联合用药l系统治疗1. 抗结核治疗异烟肼(isoniazidum, INH)利福平(rifampicinum, RFP

10、)吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 视神经毒性-儿童尽量不用链霉素(streptomycin, SM) 听神经毒性-儿童孕妇尽量不用治疗1. 抗结核治疗表表9-1 主要的一线抗结核药物主要的一线抗结核药物药物儿童日常用量成人日用量用药途径用药时间异烟肼1020mg/kg600mg, q. d静脉及口服12年利福平1020mg/kg450600mg, q.d口服612月吡嗪酰胺500mg, t. i. d2030mg/kg口服23月乙胺丁醇1520mg/kg750mg, q. d口服23月链霉素2030mg/kg750mg, q. d

11、肌注36月表10-1 主要的一线抗结核药物治疗1. 抗结核治疗l WHO建议应至少选择三种药联合治疗l 常用异烟肼利福平&吡嗪酰胺l 可加用第4种药: 链霉素乙胺丁醇l 药物副作用: l 肝功能障碍 l 多发性神经病 l 视神经炎l 癫痫发作l 耳毒性治疗1. 抗结核治疗n适应证: 重症病人脑水肿引起ICP伴局灶性神经体征脊髓蛛网膜下腔阻塞及结核结节产生泼尼松, 成人60mg/d; 儿童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐渐减量, 23w停药 治疗2. 皮质类固醇 n重症患者:地塞米松510mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明质酸酶1 500u, 鞘内注射, 1次/23d

12、4. 颅内压增高: 渗透性利尿剂(20%甘露醇甘油果糖等)治疗3. 药物鞘内注射与年龄病情&是否及时治疗有关l发病时昏迷是预后不良的重要指征l症状体征完全消失, CSF恢复正常l提示预后良好预后第三节 新型隐球菌脑膜炎Cryptococcosis meningitis皮肤上呼吸道粘膜l为条件致病菌l宿主免疫力低下时致病新型隐球菌最常见的神经系统真菌感染病因&发病机制l新型隐球菌中枢神经系统感染l可单独发生l全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常见病因&发病机制脑膜增厚&血管充血脑回变平蛛网膜下腔胶样渗出物脑室扩大有大量隐球菌病理大体l脑膜淋巴细胞浸润l脑膜

13、脑池脑室&脑实质有大量隐球菌l脑实质很少炎症反应镜下l 头痛持续性进行性加重间歇性l 早期低热1. 起病隐袭, 进展缓慢l 可急性发病发热无发热, 头痛&呕吐l 可发现全身性真菌感染证据临床表现l 明显的颈强& Kernig征l 颅内压增高体征l 脑室梗阻-脑积水l 其他局灶性体征l 蛛网膜粘连-脑神经受损l 脊髓受压-脊髓体征l 脑实质受损表现临床表现2. 神经系统体征1. CSFl压力 l淋巴细胞数 l蛋白含量 l糖 l 涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据辅助检查2. CT&MRI证实: 与隐球菌可能有关的l颅内占位性病变l感染源l脑积水等3. 肺部X线可见

14、:l类似结核病灶l肺炎样改变 l肺占位病变辅助检查r 病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌症艾滋病皮质类固醇治疗)r 病程: 慢性隐袭r 临床表现: 脑膜炎症状体征等r 确诊: CSF墨汁染色检出隐球菌1. 诊断诊断&鉴别诊断 其他亚急性慢性脑膜炎 结核性脑膜炎 梅毒脑膜炎 CSF病原体检查可鉴别 脑脓肿&部分治疗的化脓性脑膜炎 CSF&CT增强扫描可鉴别诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断1. 抗真菌治疗l两性霉素B: 是目前药效最强抗真菌药物l氟康唑(fluconazole): 对隐球菌脑膜炎有特效 l5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC

15、): 与两性霉素B合用可增强疗效 单用疗效差治疗2. 对症&全身支持治疗l颅内压增高: 脱水剂, 防治脑疝形成l脑积水: 侧脑室分流减压术l防治并发症 治疗本病常进行性加重, 预后不良, 死亡率较高未治疗者常在数月内死亡, 平均病程6个月治疗者常见并发症&神经系统后遗症, 在数年内病情反复缓解&加重 预后第四节 朊蛋白病Prion diseases概念l 是由具有传染性的朊蛋白(prion protein, PrP)所致的散发性CNS变性疾病朊蛋白病(Prion Disease)概念l 具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子 朊蛋白(Prion protein, PrP

16、)n人类朊蛋白病: Creutzfeldt-Jakob病(CJD)Kuru病Gerstmann-Straussler综合征(GSS)致死性家族性失眠症(FFI)概念l 1995年英国发现疯牛病(mad cow disease, MCD), 迄今已在许多国家传播l 人类海绵状脑病新变异型的发现再次引起国际 医学界重视l 约15%的人类朊蛋白病患者为遗传性(常染色体 显性)概念l 特征性病理改变: 脑海绵状变性(海绵状脑病)一、Creutzfeldt-Jakob病（皮质-纹状体-脊髓变性）概念l Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是可传播的致命 性CNS疾病, 是常见的人类朊蛋白病 l

17、 临床特征: 进行性痴呆、肌阵挛、锥体束 及锥体外系损伤为主要表现l 呈全球性分布, 年发病率1/100万l 多为中老年, 平均发病年龄60岁CJD又称皮质-纹状体-脊髓变性(corticostriatospinal degeneration)病因&发病机制l 病因分为：l内源性&外源性lPrP传播途径:l 角膜或硬脑膜移植l 经肠道外应用人生长激素&埋藏脑电极l 手术室病理室&制备脑源性生物制品人 员易感染 l 内源性：第20号染色体短臂上的PRNP 基因大体脑海绵状变病理l 脑海绵状变, 皮质基底节&脊髓萎缩变性l 变异型CJD大脑&小脑海绵

18、状变性轻微较少见, 斑块形成明显病理l 神经元丢失, 星形细胞增生l 细胞浆空泡形成, 无炎症反应l 异常PrP淀粉样斑块镜下临床表现l 散发型(80%90%)l 医源型(获得型)l 家族型l 变异型l 发病年龄2578岁, 平均58岁, 男女均可罹 患变异型发病较早, 平均26岁临床分型临床表现1. 多隐袭起病, 缓慢进展, 临床分三期:初期: 疲劳注意力不集中失眠抑郁&记忆减 退, 可有头痛眩晕共济失调等中期: l 进行性痴呆(找不到家, 人格改变)l 可伴失语轻偏瘫皮层盲腱反射亢进Babinski征&帕金森病表现(肌强直震颤&运动迟缓)等l 多有肌阵挛, 惊吓&视觉刺激可诱发 l 少数以卒中癫痫发作肌萎缩侧索硬化(脊髓前角细胞损害)等方式起病晚期: 尿失禁无动性缄默昏迷去皮质强直状态, 多因肺感染或褥疮死亡临床表现2. 变异型CJD特点l 发病较早(平均30岁), 病程较长(1年)l 小脑必定受累, 出现共济失调l 早期精神异常&