传染性非典型肺炎病例个案调查表

1、传染性非典型肺炎病例个案调查表病例编码口口口口女 国标码口口1一般情况:1.1姓名：1.2身份证号码：1.3性别：男1.4年龄（岁）：1.5职业：医院工作人员：行政管理人员其他 教师保育保姆民工农民（11）牧民（15）家务待业（16）其 他（区）乡（街道）_村医生护士 护工检验非医院工作者：幼托儿童散居儿童学生 餐饮业商业服务工人（12）渔（船）民（13）干部职员（14）离退人员1.6现居住地（详填）： 省市县联系电话1.7工作单位：1.8户所在地（详填）:省市县（区）乡（街道）村1.9发病时间：年月日1.10发病地点：省市县（区）1.11初诊时间：年月日1.12初诊单位：1.13初次诊断：疑

2、似非典确诊非典其它1.14入院时间：年月日1.15所住医院名称：1.16住院号：1.17入院诊断：疑似非典确诊非典其它2.临床表现:2.1发热有无体温（入院时）无2.2咳嗽有无2.3上呼吸道卡他症状有2.4胸闷 有 无2.5呼吸困难有 无2.6腹泻 有 无3. 临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数：/mm淋巴细胞计数：/mm3.2胸部X线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：是否3.3血清学检测结果：第一份血清 阴性 阳性第二份血清 阴性 阳性 第三份血清阴性 阳性 3.4病原学检测结果：阴性 阳性 4. 流行病学史调查：4.1发病前2周有无外地旅行史：有无 如果有，请填写下表,（

3、如果无,跳转至4.2）所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注4.2如果两周内无外出史,则是否到过医院是否是否到过农贸市场是否是否到过超市或商场 是否有无外地人到家中是否 4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：是否 若是请填写下表患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式;接触频率接触地点注：1.与患者关系：家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2. 接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理探视病人其他接触3. 接触频率描述：经常有时偶尔4. 可能的接触地点： 家 工作单位 学校 集体宿舍

4、 医院室内公共场所其他4.4发病后至住院前密切接触者:家庭、亲友主要联系人员:姓名年龄住址电话号码442工作单位或主要活动场所联系人:单位名称地址主要联系人电话号码4.5发病后有无外出旅行史：有 无地点时间交通工具班（车）次座号备注5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归：痊愈死亡 若病例死亡,则填写病例死亡时间年月日 5.2出院诊断：疑似非典 确诊非典 其它调查单位： 调查时间： 年月日调查者签名：附：传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、 。3. 请将所选择答案的序号写在题后的“”内。4. 使用6位国标码，如吉林省为5. 所有涉及日期的填写到日 如入院时间为 2003年4月5日则在相应的栏目中填写6. 第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。7. 第4.1及4.5项中外地