儿童门静脉高压诊疗指南

1、儿童门静脉高压诊疗指南【定义】门静脉高压（portal hypertension）是由于门静脉系统压力持 续性增高所引起的一组临床综合征，主要表现为胃底食管静 脉曲张伴消化道出血、腹水和脾大合并脾功能亢进。【正常门静脉系统的解剖】门脉高压的侧枝J 冠状V. 门V. 1胃短V. 直肠上P.直肠下V. 腹壁上V. 脐旁V.腹壁下V. 肠系膜上、下、V.【病因分类】胃底食道V. 奇V.上腔V.下腔V.下腔V.（Retzius静脉丛）肝内型：各种肝硬化（95%）,如儿童胆道闭锁，先天性 肝纤维化病等；肝前型：门静脉主干或主要属支、（肝外性）窦后肝静脉或下腔静脉阻塞（畸形、血栓等），如儿童门静脉血栓形成

2、（脐 炎、急性阑尾炎感染等），先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样 变），外在压迫（肿瘤）;肝后型：Budd-Chiari综合症、心衰、心包炎、系统性红 斑狼疮、避孕药等；在儿童群体中主要以门静脉海绵样变性所致的门静脉 咼压最常见。【临床诊断】病史：肝炎，血吸虫，饮酒，药物等主要临床表现：脾大、脾亢呕血、黑便腹水其他：肝掌、痴蛛痣、腹壁静脉曲张、 黄疸、痔疮等。辅助检查：血象：血细胞计数减少，以白细胞和血小 饭计数改变最明显；肝功能：白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置。肝病活 动期，转氨酶和胆红素增高；肝功能分级表2-1 Child肝功能分级ABC血清胆红素34.234.2? 51.3>51.3（

3、moi/L）血浆清蛋白（g/L）>353035<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性凝血功能：PT、APTT时间延长；肝炎标志物、HIV、梅毒；B型超声：可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉有无扩大、梗阻及血栓形成等，但不能直接观察食管、胃底静脉 有无曲张。食管吞钡造影：能用于诊断食管静脉曲张，可了解其程 度和范围，但现已较少应用。如不具备内镜检查条件，仍是 诊断本病的主要检查方法。内镜检查：诊断食管及胃底静脉曲张准确性高。可了解 其范围和程度。在条件许可时应争取做此检查，以确定诊断CT平扫+增强+三维重建：清楚了解肝周血管走形及曲 张情况；其它：MRI、

4、血管造影；【治疗】1、食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗。Child 刊妙 z/BCm皿FtH C急总手*t'IPS立持讦复苏汨疗删治疗内&泊疔I-三堆二压迫v4 | 出血停止ChilJ-PURt '；Ctrld-F'igli 皈、图2-2门静脉高压症消化道出血诊疗成寻（1）急救治疗：1）保持呼吸道通畅，循环监测；2）恢复血容量，保持红细胞压积在30%以上；3）放置鼻胃管和尿管；4）病情许可时可采用侵入性血流动力学监测方法；5）应考虑输注新鲜冰冻血浆、冷凝蛋白质、血小板等矫 治凝血功能；6）输注葡萄糖、维生素 B、K、C等；7）对躁动病人可酌量应用镇静剂；8）对肝

5、硬化病人，应注意防治肝性脑病；9）矫正电解质代谢紊乱；10）酌情预防性使用抗生素。（2）内科治疗：1）胃灌洗；2）选用垂体后叶素，可用硝酸甘油对抗垂体后叶素的副 作用，有条件时可选用生长抑素（或善得定 ） ；3）气囊压迫：可选用双腔单囊、三腔双囊及四腔双囊管 压迫止血。其第一次止血率约80%，再出血者止血率为 60%；此外，其可能导致气道 填塞等并发症，应高度重视；4）经内窥镜注射硬化剂疗法： 该疗法止血率80%90% , 止血后可重复进行；5）经皮经肝门静脉穿刺曲张静脉栓塞及经股动脉插管脾 动脉栓塞术对于少数病例，在有条件和一定经验的情况下可以考虑采用。（3）急诊手术： 一般认为食管、胃底静

6、脉曲张破裂出血急诊手术死亡率 较高，应争取止血后改善全身情况和肝功能以后再择期手 术。非手术治疗不能止血或已经充分术前准备拟施行择期手 术时发生的食管、胃底静脉曲张破裂出血应采取手术止血。 手术方法有断流术和分流术两类。选择何类手术较好，目前 尚有争议。多数人认为在急诊情况下以选择断流术相对较安 全，且以胃底贲门门 -体循环阻断术为首选术式。2食管、胃底静脉曲张的预防性治疗。(1)药物治疗：可选B受体阻滞剂，硝酸甘油类，钙通道阻滞剂，H2受体拮抗剂，中药等。但疗效尚不肯定。(2)经内镜注射硬化剂疗法与药物治疗相比，其复发出血率减少一半左右，生存率提高。但复发出血率仍可达40%左右。必须反复进行

7、方可达到较好效果。对于拟做食管横断或 分流术者术前不宜用此疗法治疗。(3)手术治疗:评估门畚聊蛊庄離j®评怙flf底沽备功Child-Pugh C肝移柜俸遥舌Child-PuliA/B门静陆血奇屋注 滅犷塑为中册 下7和廉刨 后 KFPllmmHg注很少，脾动FFFF耐皿阳为1胡册血疽动 :W不枫解 动瞬扎后 FFXOmtnHg*r却井世门 粹号晰术全门*锌怙n魯肚血廉动力孝艇图2-2门静脉高压症手术方式的选择预防食管、胃底静脉曲张破裂出血的手术方式仍包括 断流术和部分分流术两类；对于肝内性门脉高压，同时伴有 晚期肝硬化者，尚可考虑选择肝移植术。在断流术与分流术 的选择方面目前国内尚有争议。近年来选择断流术者有增 多，此类术式尤适合一些基层医院采用。原则上应根据病人情况、医