直肠癌手术记录----高显华2016-11-29修改稿.docx

1、手术记录记录时间：注：系统自动生成时间，精确到分钟手术开始时间：（1手术开始时间OperationBegin时间控件，精确到年月曰时分钟，默认为当时的时间。必填，不可为空。从麻醉登记系统提取）手术结束时间：（2手术结束时间OpcrationEnd时间控件，精确到年月日时分钟，默认为当时的时间。必填，不可为空。从麻醉登记系统提取）手术时长：（3手术时长：（3手术时长OperationLength分钟。必填，不可为空。从麻醉登记系统提取）分钟删除这部分内容术前诊断：（4术前诊断PreoperativeDiagnosis文本框。必填，不可为空。）术中诊断：（5术中诊断IntraoperativeDi

2、agnosis文本框。必填，不可为空。）手术名称：（6择期或急诊手术ElectiveEmergency单选框，可选项有：急诊，择期。必填，不可为空。）（7开腹或腹腔镜手术OpcnLaparoscopic单选框，值域：开腹；腹腔镜下；腹腔镜辅助；3D腹腔镜下；3D腹腔镜辅助；双镜联合；手助腹腔镜；单孔腹腔镜；腹腔镜中转开腹；机器人；结肠镜下。）（8根治或姑息性手术RadicalPalliative单选框，值域：根治性；姑息性；）（9切除肠管范围IntestinalResection单选框，值域：直肠癌经腹前切除术（Dixon术）；直肠癌拖出式适形切除术；右半结肠切除术；左半结肠切除术；横结肠切除

3、术；乙状结肠切除术；全结肠切除术；次全结肠切除术；全大肠切除术；Miles手术；Hartmann手术；Bacon术：Park术；经肛局部切除术；结肠镜下切除术；其他1、选择，其他'时，其他的输入框可以输入文字，如果其他没有选择，清空输入框，并且无法输入文字。）（10肠管吻合IntestinalAnastomosis单选框，值域："空白”；+回肠储袋肛管吻合术；+回肠直肠吻合术；+升结肠直肠吻合术；+横结肠乙状结肠吻合术；+横结肠直肠吻合术；其他1、选择'其他'时，其他的输入框可以输入文字，如果其他没有选择，清空输入框，并且无法输入文字。默认值为“空白"

4、;）（11肠造口Stoma单选框，值域：“空白”；+末端回肠造口术；+横结肠造口术；+乙状结肠造口术默认值为“空白"）（12联合脏器切除CombinedResction单选框，值域：“空白”；+肝转移瘤切除术；+小肠肠段切除术；+膀胱部分切除术；其他1、选择'其他'时，其他的输入框可以输入文字，如果其他没有选择，清空输入框，并且无法输入文字。默认值为“空白"）（13肠粘连松解IntestinalAdhesionLysis单选框，值域：“空白”；+阑尾切除术默认值为“空白"）（14阑尾切除术Appendectomy单选框，值域：“空白”；+阑尾切除术

5、默认值为“空白”）（15其他术式OtherOperation文本框默认值为“空白”）手术人员（第一为主刀医师）：（16主刀医师ChiefSurgeon单选框，值域：张卫；孟荣贵；刘连杰；郝立强；于恩达；王汉涛；王颍；龚海峰；楼征；高显华；曹付傲；隋金珂；洪永刚；刘启志；刘鹏；辛诚）、主治医师（主治医师AttendingDoctor单选框，值域：龚海峰；楼征；高显华；曹付傲；隋金珂；洪永刚；刘启志；刘鹏；辛诚）留置胃管：（17留置胃管GastricTube单选框，值域：是；否。默认值为“是，）麻醉方式：（18麻醉方法AnaesthesiaT拉框，值域为：全身麻醉，镇静，蛛网膜下腔阻滞，硬脊膜外腔

6、阻滞，神经阻滞，区域阻滞，局部浸润麻醉，表面麻醉，其他从麻醉登记系统提取）麻醉ASA评分：（19麻醉ASA评分ASAscorc下拉框，值域为：1分，I级，正常健康。除局部病变外，无系统性疾病;2分，II级，有轻度或中度系统性疾病;3分，III级，有严重系统性疾病，口常活动受限，但未丧失工作能力;4分，IV级，有严重系统性疾病，己丧失工作能力，威胁生命安全;5分，V级,病情危及，生命难以维持的濒死病人。）加下划线的内容打印时不显示。麻醉人员：（20【麻醉人员】AnaeslhesiaPerson从麻醉登记系统提取）手术经过：麻醉成功后，患者取（21手术体位SurgicalPosition单选框，值

7、域：平卧位；截石位；分腿位；折刀位）。常规消毒术野皮肤，铺无菌手术巾、手术单。取（22切口部位IncisionSite单选框，值域：下腹正中；左侧经腹直肌；右侧经腹直肌；上腹正中；左绕脐；右绕脐，耻骨联合上；其它1、选择'其他'时，其他的输入框可以输入文字，如果其他没有选择，清空输入框，并且无法输入文字。）切口，上过脐2cm,下至耻骨联合，长约（23切口长度IncisionLength文本框，输入数字）cm。依次切开皮肤、皮下脂肪，剪开腹白线，推开腹膜外脂肪，剪开腹膜进入腹腔。术中探查：（24肿瘤部位TumorLocation单选框，值域：盲肠；升结肠；结肠肝曲；横结肠；结肠脾

8、曲；降结肠；降乙交界；乙状结肠；直乙交界；直肠;直肠肛管；肛管）可扪及一肿物，质硬，肿瘤（25术中判断是否浸润浆膜层Serosainvasion单选框，值域：浸润；未浸润；）浆膜层，周围系膜（26是否扪及肿大淋巴结EnlargeLymphNode单选框，值域：可；未；）扪及肿大淋巴结，肿大淋巴结位于（27肿大淋巴结的部位EnlargeLymphNodePosition复选框，值域：肠旁淋巴结（D1）；中间淋巴结（D2）；中央淋巴结（D3,肠系膜动脉根部淋巴结）；腹主动脉根部淋巴结（远处转移）o（28有无肠梗阻IntestinalObstruction单选框，值域:无；伴完全性;伴不完全性。）肠

9、梗阻；（29有无肠穿孔IntestinalPerforation单选框，值域：有;无。）肠穿孔；（30是否肝转移LiverMetastasis单选框，值域：有；无；选择'有'时，肝转移是否多发'的输入框可以选择。，提示输入肝转移的部位和肝转移灶的个数）肝转移；肿瘤（31是否侵犯周围脏器Adjacentlnvasion单选框，值域：侵犯；未侵犯；）其他脏器，侵犯（32侵犯脏器名称AdjacentlnvasionOrgan单选框，值域：小肠；输尿管；十二指肠；胰腺；胃；膀胱；子宫；附件；其他1、选择，其他，时，其他的输入框可以输入文字,如果其他没有选择，清空输入框，并且无法

10、输入文字。）。肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、大网膜、盆腔等未扪及明显异常，小肠及结肠未扪及明显异常。术中诊断:术中诊断。遂行手术名称。手术切除彻底程度为（33手术切除彻底程度RadicalExtent单选框，值域：RO；Rl；R2；）,淋巴结清扫范围为（34淋巴结清扫范围LymphNodeExtent单选框，值域：DI；D2；D3）,同时手术切除（35联合切除的脏器名称CombinedResctionOrgan1、多选框,值域：无；横结肠；肝左叶；肝转移瘤；胰；脾；卵巢；膀胱；阴道；子宫；输尿管；小肠；肾；胃；肾上腺；阑尾；肝；十二指肠；胆；前列腺；其他；规则:1、选择'其他'时

11、，其他的输入框可以输入文字，如果其他没有选择，清空输入框，并且无法输入文字。2、选择，无，时，其余的勾选全部清空，并且无法选择，同时其他的输入框也清空，同时无法输入。）。手术入路为：（36手术入路SurgeryRoulinc复选框，值域：外侧入路；内侧入路；头侧入路；尾侧入路；中间入路；）o提起乙状结肠，沿左侧结肠旁沟分离切断侧腹膜，暴露左侧输尿管。再将乙状结肠翻向左侧，切开乙状结肠系膜根部，向上至肠系膜下动脉根部，下至腹膜返折，与对侧会合。分离清扫肠系膜下血管根部淋巴及脂肪组织，暴露肠系膜下血管，动静脉分别予以根部切断结扎。距肿瘤上缘约10cm处分离乙状结肠系膜，离断结肠，在乙状结肠残端缝外

12、荷包，置入（37吻合器厂家StapIeCorporation单选框，值域：强生；美外;国产；）（38吻合器种类SlapleType单选框，值域：圆形管状吻合器；侧侧切割闭合器；闭合器）（39吻合器型号StapleCode手工录入）吻合器抵钉座，收紧荷包包埋。分离直肠系膜、舐前间隙、侧韧带、直肠与精囊腺、前列腺之间间隙至肿瘤下缘约5cm处，离断直肠系膜，用直角钳钳闭肠管，洗必泰经肛冲洗下端直肠，用（40闭合器厂家CloserCorporation单选框，值域：强生；美外；国产；）（41闭合器型号CloserCode手工录入）闭合器于直角钳远端闭合后离断直肠，移去标本。经肛门置入吻合器器身，将导引

13、杆旋出，引入抵钉座，完成吻合。两侧肠管对合的方式为（42两侧肠管对合的方式AnastomosisType单选框，值域：端端吻合；端侧吻合；侧侧吻合；其他;规则：1、选择，其他，时，其他的输入框可以输入文字，如果其他没有选择，清空输入框，并且无法输入文字。）,吻合方法为（43吻合方法HandOrStaple单选框，值域：手工吻合；器械吻合；其他；规则：1、选择'其他'时，其他的输入框可以输入文字，如果其他没有选择，清空输入框，并且无法输入文字。），加固缝合吻合口：（44是否加固缝合吻合口AnastomosisStrenthen单选框，值域：否；部分加固；完全加固。）。查吻合口无张

14、力，通畅并血运好o（45是否腹腔冲洗AbdominalFlush单选框，值域：行；未行；）腹腔冲洗，用（46腹腔冲洗液AbdominalFlushFluid冲洗液，多选框，值域：灭菌注射用水；洗必泰；生理盐水；新霉素；5-FU；其他；）1500ml冲洗腹腔，（47引流管部位DrainageTubePosition单选框，值域：无；龈前；盆腔；腹腔；肝肾间隙；脾窝；）置（48引流管数量DrainageTubeNumber单选框，值域：1；2；3；其他；）根（49引流管种类DrainageTubeType单选框，值域：负压球引流管；双套管；橡胶管）经壁层腹膜后左侧输尿管前从左下腹戳孔引出o（50是

15、否关闭系膜裂孔ClosurcMcsentery单选框，值域：关闭；未关闭；）系膜裂孔，（51是否关闭盆底腹膜ClosurePevicPcritoneum单选框，值域：关闭；未关闭；）盆底腹膜。（52是否术中肠道灌洗IntraoperativelntestinalLavage单选框，值域：行；未行；）术中肠道灌洗，（53是否术中肠减压术IntestinalDecompression单选框，值域：行；未行；）术中肠减压术，（54是否术中用特殊药物IntraoperativeDrug单选框，值域：有；无；具体药物：文本框；规则：1、选择'有'时，具体药物'输入框可以输入文字，

16、必填。2、选择，无，时，其余的勾选全部清空，并且无法选择，同时，具体药物'的输入框也清空，同时无法输入。）术中特殊用药，（55是否术中放疗IntraoperativeRadiation单选框，值域：有；无；）术中放疗，（56是否腹腔热灌注化疗chemohyperthermia单选框，值域：有；无；药物及剂量：文本框；规则：1、选择，有'时，药物及剂量'输入框可以输入文字，必填。2、选择'无'时，其余的勾选全部清空，并且无法选择，同时'药物及剂量'的输入框也清空，同时无法输入。）腹腔热灌注化疗，（57是否使用防粘连剂anti-adhcsio

17、n单选框，值域：使用；未使用规则：选择'使用'时，其他的输入框可以输入文字，如果其他没有选择，清空输入框，并且无法输入文字。选择'未使用'时，其余的勾选全部清空，并且无法选择，同时其他的输入框也清空，同时无法输入。）防粘连剂，（58是否使用止血纱布HemostaticGauze单选框，值域：使用；未使用规则：选择'使用'时，其他的输入框可以输入文字，如果其他没有选择，清空输入框，并且无法输入文字。选择，未使用'时，其余的勾选全部清空，并且无法选择，同时其他的输入框也清空，同时无法输入。）止血纱布。切除阑尾：提起阑尾末端，切断并结扎阑尾系膜

18、。在距阑尾根部0.5cm处用7号丝线结扎阑尾，在结扎处远端切端阑尾，移除标本。在盲肠上作一荷包缝合,将阑尾残端包埋。末端回肠造口：在（59造口部位StomaPosition单选框，值域：左下腹；右下腹；左上腹；右上腹；）造口定位处作一长约3cm的（60造口切口纵横Stomaincision单选框，值域：纵行；横行；圆形）切口，依次切开腹壁各层，将距回盲瓣30cm处的末端回肠经该切口拉出，行末端回肠（61造口方式StomaTypc单选框，值域：端式造曰；襟p以n式造口；）造口。肠祥下方置一支撑棒o（62是否永久性造口StomaPcrmanent单选框，值域：临时性;永久性；）永久性造口，（63是否腹膜外造