双向腔肺分流术后监护室护理

1、双向腔肺分流术后监护室护理葛燕军郝丽张琴 2005-12-13 13:28:14 中华现代中西医杂志 2003年6月第1卷第3期 【摘要】 目的 探讨双向腔肺分流术后监护室早期护理的重点。方法 于术中置入双腔中心静脉导管监测CVP，桡动脉或股动脉置管监测动脉压和持续监测经皮氧饱和度（SpO 2）。术后采用熊氏1000或Bird VIP呼吸机辅助，并连续监测心率、心律、血压、体温等。用微量注射泵经颈内静脉泵入硝酸甘油，经下肢静脉泵入多巴胺。结果 全组无死亡，术后早期动脉血氧饱和度（SaO 2 ）上升至0.900.05，ICU滞留时间平均321.9h。并发低心排3例，乳糜胸2例，无1例肺炎、肺不张

2、，无护理并发症。结论 双向腔肺分流术后早期护理是术后恢复的关键，正确使用呼吸机，防止CVP过高，成功的呼吸道护理等是术后护理的重点。关键词 腔肺静脉吻合术 监护 护理近年来随着先天性心脏病治疗的开展及外科整体治疗水平的提高，许多外科医生认识到一些复杂型先心病，如重症法乐氏四联征，部分肺动脉闭锁和肺血减少、功能单心室患者，一期减压手术，二期行解剖或生理矫治术可提高手术效果，降低死亡率。同时，随着人民生活水平的提高，对于疾病治疗的观念发生变化，能够接受分期手术的患者增加。我们自1995年6月2003年4月共为22例患儿使用双向腔肺分流术式治疗，效果满意，现将护理体会报告如下。1 资料与方法1.1

3、一般资料 全组中男14例，女8例;平均215岁;体重9.556kg，平均25.807.20kg。血红蛋白平均14911.7g/L，红细胞压积0.550.79，平均0.590.08，动脉血氧饱和度（SaO 2 ）0.660.07，心胸比率0.550.76，平均0.630.11。22例中单心室14例，三尖瓣闭锁5例，法乐氏四联征（TOF）合并完全性心内膜垫缺损（ECD）2例，右室双出口、室间隔缺损远离两大动脉1例;肺动脉闭锁4例，余18例均有重度肺动脉瓣或瓣下狭窄;合并动脉导管未闭5例，轻-中度房室瓣反流5例，双上腔静脉5例。除进行心电图、X线、超声心电图等常规检查外，9例经心血管造影确诊。1.2

4、 方法 全组均采用气管静脉复合全麻，手术中置入双腔中心静脉导管监测中心静脉压（CVP），桡动脉或股动脉监测动脉压和持续监测经皮氧饱和度（SpO 2 ），此外建立股静脉通路和外周通路各1条。术后常规使用熊氏1000或Bird VIP呼吸机辅助呼吸，连续监测心率、心律、血压、体温等。术后30min拍胸片，根据血气结果调整呼吸机参数，严格记录出入量，密切观察患儿末梢温度和颜色、胸液及尿量等。2 结果全组无死亡。呼吸机辅助时间5168h，术后吸氧浓度（FiO 2 ）30%45%，SaO2 上升至0.900.05，胸液总量95460ml。ICU滞留时间20190h，平均321.9h，出ICU后均顺利恢复

5、。术后并发症5例，低心输出量综合征3例，乳糜胸2例，经治疗后均痊愈。无1例肺炎、肺不张等呼吸道并发症。22例全部门诊随访284个月，共69例次。病儿出院时SpO2 与SaO 2 相近，术后超声心电图检查，所有吻合口均有连续性血流，无血栓形成。2例单心室术后1年完成全腔静脉肺动脉连接术，恢复顺利。3 讨论双向腔肺分流术作为增加肺血流的一种减症手术，能治疗许多肺血减少而不能一期根治的复杂先心病 1 。患儿术后恢复除与术中外科处理有关外，术后早期护理非常关键。3.1 正确使用呼吸机 术后一般选择定容型呼吸机容量切换方式，潮气量911ml/kg，吸气与呼气比例为1.01.52.0。维持动脉血气偏碱状态

6、，PaCO 2 2030mmHg，pH7.457.50，以使肺血管扩张，降低肺循环阻力。并根据患儿肺部情况，动态调整呼吸机参数，尽可能不使用呼气末正压通气，待病情平稳后，尽早脱离呼吸机。3.2 防止CVP过高 CVP过高直接影响分流术的效果。由于术后血流动力学改变，加之部分肺血管发育差、肺阻力高的患儿CVP可升高，重者达20mmHg以上 1 ，除经颈内静脉泵入硝酸甘油扩张肺血管、经下肢静脉通路泵入多巴胺，增加左心排血降低CVP外，体位治疗不容忽视。我们利用“V”形体位，上半身抬高3045，下肢抬高1530，可使上半身静脉血依重力作用易于回流向肺循环，下肢静脉血依重力作用顺利回流，减轻心脏负担。

7、临床观察，24h内CVP均明显下降，效果满意。3.3 呼吸道护理 患儿返回ICU后4h，在循环功能稳定的情况下应用硅胶体疗器自下而上、用力适当、节奏均匀叩击患儿双侧胸背部各23min，使痰液松动，便于吸出。选择粗细适宜的吸痰管，约相当于气管插管口径的1/22/3。在吸痰前后均要用接氧气的简易呼吸器加压膨肺，避免缺氧的发生。吸痰动作要轻柔，吸痰管不宜插入过深，吸痰时间不宜过长，每次少于15s。如果痰液粘稠，可用生理盐水0.51.0ml/次，滴入气管内，以稀释痰液。对于暂不脱机特别是合并重度低心排，CVP过高的患儿，要充分镇静，防止患儿烦躁而导致肺动脉压力升高。此类患儿吸痰次数可适当减少，体疗要适

8、度。3.4 补液方法和护理 （1）补液采用微量注射泵，准确计算全天量后均匀补入，同时根据CVP、Hb、胸液引流量、血压、尿量等调节补液成分和用量。（2）出血多时，积极补充全血。Hb正常而容量不足时补充血浆、白蛋白等胶体;如少尿或无尿、心率快、CVP低、血压低即提示血容量不足，则需快速补充血容量 2 。（3）正确及时的处理术后水、钠潴留，在进行利尿处理时要注意在血容量充足的基础上进行，以免影响术后早期的有效循环，防止因循环血量不足而导致低血容量性低心排。（4）及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别注意保持正常的血钾水平，以预防心律失常的发生。3.5 防治体温过高或过低 体温过高引起心动过速，代谢增加

9、，心肺负担增加;体温过低引起末梢血管收缩，增加心脏后负荷及耗氧量。因此:（1）监护室应保持恒温2628。（2）患儿术后返ICU，要注意保暖，特别是四肢末梢，进行护理操作时要注意尽量减少暴露时间。（3）连续监测直肠及体表温度，肛温达38.5以上时，应采取降温措施;当肛温 36，要积极复温;当肛温与体表温度之差超过34时，应结合其他临床表现警惕低心排的发生。3.6 心理护理 脱离呼吸机后，患儿能够与护理人员交流，此时工作人员应注重与患儿沟通，耐心讲解，语言要温柔，动作要轻柔，尽量保持环境安静，以消除患儿对陌生环境的恐惧感，减轻患儿的心理压力，促进其疾病的康复及心 理的舒适。经过术后早期相对应的护理，全组患儿无1例肺炎、肺不张及护理并发症发生，恢复顺利。我们认识到，双向腔肺分流术后早期护理是术后恢复的关键，正确使用呼吸机，防止CVP过高，成功的呼吸道护理等是术后护理的重点。参考文献1 彭帮田，何强，梁郑，等.双向腔肺分流术后治疗复杂先天