减轻患者术前应激反应策略

1、减轻患者术前应激反应策略    手术作为一种心理应激源,常可导致术前患者产生应激反应,严重者可影响手术的顺利进行及手术的效果,甚至发生麻醉或手术意外1。本研究通过观察择期手术患者血流动力学、血皮质醇及血管紧张素(A)的变化,探讨心理干预联合咪达唑仑的方法能否有效地减轻患者术前应激反应,从而寻找一种简便易行而且能够提高患者围术期安全性的干预方法。实验方法一、实验对象术前诊断子宫肌瘤,拟行子宫次全切除术患者90例,年龄3058岁,ASA分级I至级,排除患有内分泌疾病、精神科病史及持续应用抗焦虑药物者。二、实验分组使用随机数字表,将患者按年龄分层随机分为3组,

2、每组30例。分别为:对照组(D组)术前常规访视,术前未用药;咪达唑仑组(M组)术前常规访视,术前30分钟肌注咪达唑仑0.05mg/kg;咪达唑仑+心理干预组(M+X组)按照心理干预方法进行术前访视,术前30分钟肌注咪达唑仑0.05mg/kg。三、观察指标术前一日晨8时及术日入室后即刻MAP、HR,放免法测定空腹静脉血皮质醇、A浓度。四、实验所需仪器及药物(一)GC-1200放射免疫计数器(中国科技大学中佳光电仪器公司)(二)咪达唑仑注射液(徐州恩华药业集团有限责任公司批号20040808)(三)皮质醇、A放射免疫分析药盒(北京市福瑞生物工程公司)五、统计处理所有计量资料均采用均数±标

3、准差(X±X)表示。应用SPSS10.0统计软件进行统计学处理,组内数据采用t检验,组间数据采用方差分析进行比较,P<0.05为差异有显著性。六、误差控制选用同一术式、同一术者的手术患者,病例使用随机数字表随机分组,术前访视及心理干预由同一人完成,数据采集由另一人完成。实验结果一、三组患者的年龄、文化程度等差别均无统计学意义。二、MAP与HR(见附表1)D组与M组MAP、HR术日值较术前值均明显增高(P<0.01或P<0.05),对三组患者术日值比较,M组与M+X组均与D组差异显著(P<0.01或P<0.05)。三、血皮质醇及A浓度(见附表2)D组术日值

4、与术前值比较有显著增高(P<0.01),M组亦增高明显(P<0.05),而M+X组则变化不明显(P>0.05)。比较三组患者术日值,M组与M+X组均与D组差异显著(P<0.01)。讨论随着医学的发展,我们的医学模式正在向生物-心理-社会医学模式转变,心理因素对人类健康的影响越来越受到人们的重视。手术作为一种能够有效解除患者病痛的治疗手段,也会给患者带来极大的躯体痛苦和心理刺激,成为困扰许多患者的主要应激源。因此对患者术前应激反应进行合理调控已成为临床麻醉医师面临的一个亟需解决的课题。应激反应是指个体因为应激源所致的生物、心理、社会、行为方面的变化,其生理反应表现为交感神

5、经系统激活,儿茶酚胺分泌增高,心排量增加,外周血管阻力增加,导致血压升高、脉搏加快2。皮质醇是反映机体应激反应较为敏感的指标,是判断应激反应强度的主要指标。万瑜等认为A是一种重要的应激激素,在各种应激情况下,循环A均有强烈反应3。本研究选择生理指标(MAP、HR)和生化实验指标(血皮质醇及A浓度),综合量化评定患者术前应激反应。目前国内外对术前患者应激反应的调控主要倾向于心理干预和药物干预。心理干预包括术前访视、音乐疗法、松弛训练等,药物干预主要为术前应用抗焦虑药物。本研究的心理干预于麻醉医师术前访视时实行,包括以下措施:向患者讲明手术的必要性,鼓励患者勇敢面对手术;向患者介绍麻醉操作过程及患

6、者需要注意事项,使其对麻醉有初步的认识;向患者讲明术中可能出现的不适反应及应对方式,使其能更好地配合手术;松弛训练即指导患者腹式深呼吸法。通常认为,患者的紧张焦虑会导致呼吸急促并以胸式呼吸为主,刺激胸腔迷走神经后,可引起更高的焦虑反应。而通过腹式呼吸可以阻断这种循环,使全身紧张程度减轻4。药物干预方面,由于咪达唑仑肌注后起效快,生物利用度高,已被广泛选用作为术前用药。咪达唑仑通过作用于细胞膜上的BZ受体,加强中枢抑制性递质GABA活性,随剂量递增,可相继出现镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌松弛等作用5。但个体差异较大,可能与血浆蛋白浓度、表观分布容积等因素有关6。王军会等观察肌注不

7、同剂量咪达唑仑的镇静效果及对动脉血气、肺通气功能的影响,结果提示咪达唑仑术前用药剂量以0.05mg/kg、0.075mg/kg较为安全有效7。有报道术前肌注咪达唑仑0.08mg/kg镇静及抗焦虑效果佳,但可引起部分患者镇静过度,甚至不能配合硬膜外麻醉操作8,9。本研究选用肌注咪达唑仑0.05mg/kg作为M组和M+X组患者术前用药,经临床观察,两组患者无镇静过度病例,均未影响麻醉操作。本研究结果表明:(1)D组各项指标术日值均较术前值明显升高,说明随着手术的逼近,患者应激反应倾向于加剧,表现为血压升高,心率增快,应激激素明显升高。(2)M组术日值与术前值比较,各指标也明显增高,但无D组变化显著。说明肌注咪达唑仑能部分改善但不能完全消除患者术前应激反应。(3)M+X组各项指标术日值与术前值相比较均无明显变化,说明心理干预联合咪达唑仑的方法能够有效减轻患者术前心理应激。综上所述,我们认为,术前肌注咪达唑仑0.05mg/kg安全有效,可以部分改善