前房型人工晶体植入术后继发性青光眼

1、    前房型人工晶体植入术后继发性青光眼        【摘要】目的了解前房型人工晶体（anterior chamber intraocular lens，AC-IOL）植入术后对眼压、房角的影响及继发性青光眼的发生情况。方法回顾调查62只眼AC-IOL植入术后，随访期为3个月至7年，平均31个月，眼部检查着重房角的检查。白内障类型以外伤性及老年性为主。手术方式包括眼前段切除术或白内障囊外摘除（extracapsular cataract extraction, ECCE）

2、结合AC-IOL植入等。结果术后虹膜周边前粘连发生率为87.1%。继发性青光眼发生率为11.3%，主要为闭角型；其发生与手术方式有关，ECCE后期或期AC-IOL植入术后青光眼发生率为17.4%，结合眼前段切除术后，发生率降为0%。结论ECCE时晶体后囊破裂玻璃体脱出引起严重葡萄膜反应及瞳孔阻滞可能是青光眼发生的主要病因，应结合眼前段切除术，以预防其发生。【关键词】晶体，人工青光眼Secondary glaucoma after anterior chamber intraocular lens implantationWU Lingling, YIN Jinfu, YAO Ke, et al

3、. Ophthalmic Center, The 2nd Affiliated Hospital, Zhejiang Medical University, Hangzhou 310009【Abstract】ObjectiveTo investigate the intraocular pressure level, the change of anterior chamber angle and the occurrence of secondary glaucoma after anterior chamber intraocular lens (AC-IOL) implantation.

4、 MethodsSixty-two AC-IOL implanted eyes were followed up postoperatively for 3 months to 7 years (mean 31 months). The examination of anterior chamber angle was emphasized. The type of cataract mainly included senile and traumatic. The operation performed were lensectomy with anterior vitrectomy or

5、extracapsular cataract extraction (ECCE ) combined with primary or secondary AC-IOL implantation. ResultsThe incidence of postoperative peripheral anterior synechia (PAS) of iris was 87.1% and that of the secondary glaucoma (mainly the angle-closure) was 11.3%. The incidence of the glaucoma after EC

6、CE with primary or secondary implantation was 17.4%, while that after ECCE combined with anterior vitrectomy was 0%. ConclusionThe main causes of the secondary glaucoma are possibly the rupture of posterior capsule and vitreous loss during the surgery leading to postoperative severe uveitis and pupi

7、llary block. To prevent its occurrence, it is important to combine ECCE with anterior vitrectomy. 【Key words】Lenses, intraocularGlaucoma目前，白内障囊外摘除（extracapsular cataract extraction, ECCE）及后房型人工晶体植入术（posterior chamber intraocular lens,PC-IOL）已成为非常普遍的白内障术式。但是，在一些特殊病例，如晶体后囊缺如、破裂等情况下，却难以植入PC-IOL，此时前房型人工

8、晶体（anterior chamber intraocular lens,AC-IOL）植入则成为首选。然而，对AC-IOL在眼内的安全性，一直存有疑问1，2。为此，我们回顾调查最近8年间我院所有的AC-IOL植入眼，着重了解其术后眼压、房角的改变以及继发性青光眼的发生情况。资料与方法一、对象回顾调查19901997年我院所有AC-IOL植入眼，共249只眼。除去失访，共随访58例（62只眼），男46例，女12例；年龄678岁，平均41.6岁。其白内障类型有：外伤性35只眼，老年性19只眼，并发性4只眼，先天性3只眼，糖尿病性1只眼。二、手术方式ECCE后囊破裂伴玻璃体溢出，术中剪除玻璃体后行

9、期AC-IOL植入12只眼；ECCE后期AC-IOL植入23只眼或期眼前段切除AC-IOL植入4只眼；眼前段切除术后或期AC-IOL植入21只眼；白内障囊内摘除(intracapsular cataract extraction,ICCE）术后期AC-IOL植入1只眼；晶体超声乳化术中后囊破裂AC-IOL植入1只眼。三、人工晶体AC-IOL为美国Storz公司生产的52只，美国ORC公司的9只，美国Alcon公司的1只。全部为PMMA新型弹性开放襻，晶体全长12.55mm，光学部直径为6mm。四、随访情况所有随访患者均进行矫正视力、眼压及眼部常规检查，尤其注重每只眼的房角镜检查及详细记录。患者

10、随访期为3个月至7年，平均31个月。五、统计学处理方法采用2检验比较差异的显著性。结果一、AC-IOL植入术后的眼压情况62只眼中，AC-IOL植入术前均无青光眼病史者。在术后随访中最高眼压21mmHg(1mm Hg=0.133kPa）者53只眼，2229mm Hg者5只眼，30mm Hg者4只眼。除去眼压一过性升高至22mm Hg和23mm Hg各1只眼外，其余7只眼诊断为继发性青光眼，发生率为11.3%（7/62），其中眼压升高出现在AC-IOL植入术后2周、1、2、6、8和12个月各1只眼，4年1只眼。除3只眼发生视网膜脱离外，其余52只眼均为非青光眼。二、继发性青光眼与AC-IOL植入

11、眼的白内障类型老年性白内障眼植入AC-IOL后青光眼的发生率为31.6%（6/19），并发性白内障眼为25.0%（1/4），而外伤性白内障眼则为0%（0/35）。先天性白内障（3只眼）和糖尿病性白内障（1只眼）AC-IOL术后均未发生青光眼。三、继发性青光眼与手术方式ECCE后期AC-IOL植入术后，青光眼的发生率为16.7%（2/12），ECCE后期AC-IOL植入其发生率为17.4%（4/23），ECCE后期眼前段切除或眼前段切除后AC-IOL植入术后，其发生率为0%（0/25）。ICCE术后1只眼，期AC-IOL植入后出现继发性青光眼。另有1只眼为超声乳化术后，未发生青光眼。四、AC-I

12、OL植入时在眼内转动情况62只眼中，AC-IOL植入时轴向未转动或转动在1个钟点以内者40只眼，青光眼组有6只眼；转动2个钟点者16只眼，有1只眼发生青光眼，经统计学处理，差异无显著性（2=0.25，P0.05）；转动3个钟点者5只眼，未发生青光眼；有1只眼AC-IOL脱位，且1只襻通过虹膜缺损处插入玻璃体腔而引起视网膜脱离。五、AC-IOL植入眼的房角表现1.虹膜周边前粘连（peripheral anterior synechia，PAS）的发生率：出现PAS者54只眼，发生率为87.1%，其中PAS发生在襻的支点周围者37只眼，占68.5%。PAS多为虹膜小梁宽基底粘连，轻者也可为虹膜巩膜

13、突粘连；部分患眼在小梁处有大量粘连性色素或可见与玻璃体相连的纤维条索增殖。2.PAS的范围：PAS范围大于1/2圆周者，青光眼组有6只眼，非青光眼组有2只眼。经统计学分析，前者的发生率明显高于后者（2=28.32，P<0.001）。3.AC-IOL弹性开放襻的末端支点位置：(1)位于虹膜表面并触及房角者55只眼,其中青光眼组有7只眼；(2)连同部分襻包埋于虹膜组织中或增生的纤维组织中4只眼；(3)触及角膜内皮者3只眼。六、虹膜根切术及前、后房沟通情况无虹膜切除、亦无瞳孔露在AC-IOL光学部覆盖之外者，青光眼组有3只眼；非青光眼组有16只眼，但这16只眼中有12只眼曾行眼前段切除术，将之

14、除去后经统计学分析，青光眼组明显多于非青光眼组（2=3.94，P<0.05）。七、AC-IOL植入术后继发性青光眼的治疗与预后7只眼中有4只眼用噻吗心安、倍他心安眼药水可将眼压控制在正常范围。有3只眼需行滤过手术，除其中1例拒绝手术外，另2只眼行小梁切除术，其中1只眼术后配合5-氟尿嘧啶球结膜下注射；另1只眼先行YAG激光虹膜击孔术，术后眼压不能控制，再行小梁切除术。2只眼术后滤过泡均形成良好，眼压控制，分别为16及17mm Hg。有2只眼出现青光眼性视盘及视野缺损。视力明显低于非青光眼组（表1）。1只眼发生了大泡性角膜病变。表1AC-IOL植入患者的术后视力组别0.50.50.10.1

15、0.05<0.05合计眼数百分比(%)眼数百分比(%)眼数百分比(%)眼数百分比(%)眼数百分比(%)青光眼组228.6228.6114.2228.67100.0非青光眼组2749.11527.335.51018.155100.02=12.73,P<0.01 讨论尽管目前ECCE及PC-IOL植入技术日趋完善，但仍有一部分患者因为各种原因而难以植入PC-IOL，如晶体切除术后、ECCE术时晶体后囊破裂等，这时AC-IOL植入成为首选。以往的硬质闭合襻AC-IOL植入曾引起严重的眼部并发症1，而随着IOL材料制作工艺和设计的不断改进，我们使用的新型弹性开放襻克服了闭合襻的缺点，使并发

16、症明显减少；但是它仍置于前房，是否会对眼压、房角产生影响，一直是较为关注的问题。一、AC-IOL植入术后的继发性青光眼的发生率Beryman等3报道继发性青光眼的发生率为6.1%，Kooner等4报道为11.3%。本研究的发生率为11.3%。值得注意的是，PC-IOL植入后继发性青光眼的发生率仅为2.1%4%5，6，显然AC-IOL植入较之PC-IOL植入，增加了继发性青光眼的危险性。二、AC-IOL植入术后继发性青光眼的临床特征眼压升高多在AC-IOL植入术后1年内，大部分眼压在2535mm Hg之间。房角多以闭角型为特征，PAS以在襻的房角支点附近容易发生。有1只眼为开角型青光眼，可能与术

17、后小梁功能受到损害有关7。出现青光眼后，首先应注意有无虹膜周切孔阻塞、虹膜膨隆、前房变浅、瞳孔阻滞等征象，要及时散瞳，必要时行激光虹膜击孔术。部分患者可用降眼压眼药水控制眼压；如无效，可行滤过手术，小梁切除术配合抗代谢药物的使用，将提高手术成功率。本组无取出AC-IOL者。三、AC-IOL植入术后发生继发性青光眼的影响因素ECCE术中因晶体后囊破裂、玻璃体溢出，术中期或术后期植入AC-IOL，继发性青光眼的发生率分别为16.7%和17.4%，而眼前段切除后再行AC-IOL植入，则发生率降为0%，说明配合眼前段切除术能很好地预防继发性青光眼的发生。老年性白内障组青光眼的发生率为31.6%，并发性

18、组为25.0%，值得注意的是外伤性组为0%，我们认为这与后者有43%行眼前段切除术有关，而前二者只有4%行眼前段切除术。尽管非青光眼组中有16只眼未见虹膜周切孔，前、后房看似未沟通，但其中有12只眼曾行眼前段切除术，植入AC-IOL后亦未发生虹膜膨隆、房角关闭等情况，提示眼前段切除术去除了眼前段玻璃体，而不易发生瞳孔阻滞。除外这12只眼后，青光眼组虹膜周切口不通畅亦明显高于非青光眼组，提示瞳孔阻滞是其病因之一。综上所述，我们认为AC-IOL植入术后继发性青光眼与玻璃体有关，一方面ECCE术中一旦晶体后囊破裂，玻璃体脱出，往往使手术时间延长，术后有较重的葡萄膜反应，极易导致前房角的粘连；另一方面

19、，如果不进行虹膜周切术，AC-IOL光学部的后表面极有可能挡住瞳孔，如果其后为粘稠的玻璃体，则易引起瞳孔阻滞、房角粘连。因此，如果ECCE术中晶体后囊破裂、玻璃体溢出时，应进行眼前段切除术后再植入AC-IOL，同时确保虹膜周切孔的通畅，这样将大大降低继发性青光眼的发生率。作者单位：310009杭州，浙江医科大学附属第二医院眼科中心参考文献1Pearson PA, Owen DG, Maliszewski M, et al. Anterior chamber implantation after vitreous loss. Br J Ophthalmol, 1989,73:596-599.2L

20、im ES, Apple DJ, Tsai JC, et al. An analysis of flexible anterior chamber lenses with special reference to the normalized rate of lens explantation. Ophthalmology, 1991,98:243-246.3Bergman M, Laatikainen L. Intraocular pressure in glaucomatous and nonglaucomatous eyes after complicated cataract surgery and implantation of an AC-IOL. Ophthalmic Surg ,1992,