亚莫利病例讨论课件

1、亚莫利临床病例讨论病例简介病例简介女性，女性，6161岁，糖尿病史岁，糖尿病史8 8年，血糖控制不佳年，血糖控制不佳2 2月月既往用药情况：先后服用二甲双胍、糖适平、拜糖既往用药情况：先后服用二甲双胍、糖适平、拜糖平、诺合龙及中药等平、诺合龙及中药等近期血糖：近期血糖：FBGFBG：11.4mmol/L,P2BG:16.7mmol/L,HbA1c:9.7%11.4mmol/L,P2BG:16.7mmol/L,HbA1c:9.7%H:166cm, W:65Kg, BMI:23.6Kg/mH:166cm, W:65Kg, BMI:23.6Kg/m2 2主要诊断主要诊断:2:2型糖尿病合并型糖尿病合

2、并: : 1.DR( 1.DR(非增殖期非增殖期) ) 2.DN 2.DN 期期 3.3.脂代谢紊乱脂代谢紊乱0， 30， 60， 120， 180， Ins 7.5 13.7 19.2 28.7 12.1 OGTTOGTT和胰岛素释放实验和胰岛素释放实验Glu9.79.714.314.317.817.819.819.812.712.7病例特点病例特点中老年女性中老年女性, ,糖尿病史糖尿病史8 8年年长期服用多种口服降糖药物长期服用多种口服降糖药物, ,近期血糖控制不佳近期血糖控制不佳, ,可可能存在能存在SUSU继发性失效继发性失效体型不胖体型不胖胰岛素分泌相对不足胰岛素分泌相对不足合并早

3、期肾病和视网膜病变合并早期肾病和视网膜病变下一步治疗下一步治疗? ?ADA/EASDADA/EASD共识共识中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南医生临床经验医生临床经验患者的意愿患者的意愿 胰岛素胰岛素FBG/早餐后早餐后:9.6/ 13.6,午前午前/午后午后: / 15.8, 晚前晚前/晚后晚后: /11.6诺和锐诺和锐30 14U-14U (0.4U/Kg) 诺和锐诺和锐30 17U-16U FBG/早餐后早餐后:9.2/ 9.3,午前午前/午后午后: 4.2/ 13.5, 晚前晚前/晚后晚后: 7.1/9.1主要治疗经过主要治疗经过午餐后的高血糖午餐后的高血糖空腹高血糖空腹高血糖午餐后

4、高血糖的原因午餐后高血糖的原因诺和锐诺和锐30 30 中效胰岛素作用减弱中效胰岛素作用减弱 增加早餐前的胰岛素用量增加早餐前的胰岛素用量 午餐前注射少量胰岛素午餐前注射少量胰岛素 午餐加用口服降糖药物午餐加用口服降糖药物( (糖苷酶抑制剂、二甲糖苷酶抑制剂、二甲双胍、促泌剂双胍、促泌剂)FBG/FBG/早餐后早餐后:9.2/ 9.3,:9.2/ 9.3,午前午前/ /午后午后: 4.2/ 13.5, : 4.2/ 13.5, 晚前晚前/ /晚后晚后: 7.1/9.1: 7.1/9.1空腹高血糖的原因空腹高血糖的原因睡前加餐睡前加餐胰岛素用量不足胰岛素用量不足SomogyiSomogyi现象现象

5、 黎明现象黎明现象 睡前睡前:8.7, 3AM:7.9, :8.7, 3AM:7.9, 空腹空腹9.39.3正常空腹血糖的维持正常空腹血糖的维持空腹血糖空腹血糖肝葡萄糖生成脑组织、内脏 胰高糖素，FFA升高胰岛素高血糖空腹高血糖的形成空腹高血糖的形成肝葡萄糖生成胰岛素的作用空腹高血糖空腹高血糖脑组织、内脏 胰高糖素，FFA升高黎明现象的处理黎明现象的处理赛庚啶口服赛庚啶口服睡前二甲双胍睡前二甲双胍睡前睡前NPH/NPH/来得时来得时睡前预混胰岛素睡前预混胰岛素胰岛素泵胰岛素泵午餐前、睡前分别加二甲双胍午餐前、睡前分别加二甲双胍(0.25-0.5)(0.25-0.5) 午餐后午餐后: 9.5,:

6、 9.5,睡前睡前:7.9, 3AM:8.2, :7.9, 3AM:8.2, 空腹空腹9.09.0午餐前二甲双胍午餐前二甲双胍0.25, 0.25, 睡前睡前NPH8UNPH8U睡前睡前:8.4, 3AM:7.5, :8.4, 3AM:7.5, 空腹空腹8.98.9内外源胰岛素代谢途径不同内外源胰岛素代谢途径不同外源胰岛素外源胰岛素 毛细血管或体静脉毛细血管或体静脉 体循环体循环 肝动脉，少量进入门静脉（易造成体循环高肝动脉，少量进入门静脉（易造成体循环高胰岛素血症胰岛素血症) )内源胰岛素：经胰、脾、十二指肠和网膜静内源胰岛素：经胰、脾、十二指肠和网膜静脉脉 门静脉门静脉 体循环（门静脉浓度

7、是体体循环（门静脉浓度是体循环的循环的3 3倍）倍）黎明现象的处理黎明现象的处理赛庚啶口服赛庚啶口服睡前二甲双胍睡前二甲双胍睡前睡前NPH/NPH/来得时来得时睡前预混胰岛素睡前预混胰岛素胰岛素泵胰岛素泵加用中长效磺脲类促泌剂加用中长效磺脲类促泌剂FBG/早餐后早餐后:9.5/ 12.1,午前午前/午后午后: / 15.1, 晚前晚前/晚后晚后: /11.8诺和锐诺和锐30 14U-14U (0.4U/Kg) 诺和锐诺和锐30 16U-16U FBG/早餐后早餐后:9.2/ 9.3,午前午前/午后午后: 4.2/ 13.5, 晚前晚前/晚后晚后: 7.1/9.1主要治疗经过主要治疗经过诺和锐诺

8、和锐30 17U-16U ，午餐前亚莫利午餐前亚莫利2mg 2mg FBG/早餐后早餐后:7.2/ 7.9,午前午前/午后午后: 4.0/ 9.1, 晚前晚前/晚后晚后: 6.2/8.6诺和锐诺和锐30 15U-16U ，午餐前午餐前亚莫利亚莫利2mg 有效控制空腹血糖有效控制空腹血糖, , 来自于亚莫利抑制了肝糖的产生来自于亚莫利抑制了肝糖的产生服用亚莫利服用亚莫利每天一次的每天一次的24小时葡萄糖及胰岛素血浆浓度小时葡萄糖及胰岛素血浆浓度50150250血 糖 (mg/dL)安慰剂6 mg 格列美脲一天一次亚莫利亚莫利8am 12am 6pm 10pm 2am02040胰 岛 素 (mcU

9、/mL)Sonnenberg et al. Ann Pharmacother 1997;31:671-6.N=161例；研究时间例；研究时间15周周治疗心得治疗心得预混胰岛素预混胰岛素( (类似物类似物) )一天一天2 2次注射，午餐及空腹血糖次注射，午餐及空腹血糖偏高者，可在午餐前加用亚莫利等中长效促泌剂偏高者，可在午餐前加用亚莫利等中长效促泌剂黎明现象导致的空腹高血糖，如果病人尚有一定的黎明现象导致的空腹高血糖，如果病人尚有一定的自身胰岛素分泌功能，亚莫利等中长效促泌剂也是自身胰岛素分泌功能，亚莫利等中长效促泌剂也是一种选择一种选择磺脲类继发性失效原因磺脲类继发性失效原因胰岛胰岛细胞功能衰竭细胞功能衰竭细胞对磺脲类药物敏感性进行性下降细胞对磺脲类药物敏感性进行性下降周围组织对胰岛素抵抗增加周围组织对胰岛素抵抗增加未坚持严格的饮食控制未坚持严格的饮食控制体力活动过少体力活动过少用药剂量不足或服用方法不当用药剂量不足或服用方法不当存在应激状态存在应激状态去极化Ca2+KATP+Ca2+65 kDa（亚莫利）ATP 结合位点Kir 6.2SUR1140 kDa (传统磺脲类)不同的与磺脲类受体的结合位点不同的结合位点创就亚莫利不同的结合位点创就亚莫