优选静脉免疫球蛋白剂量治疗川崎病临床与免疫学效应研究

1、    优选静脉免疫球蛋白剂量治疗 川崎病临床与免疫学效应研究        【摘要】目的探讨1g/kg与2g/kg单剂静脉注射免疫球蛋白(IVIG)两种剂量治疗儿童川崎病是否具有同样理想的临床效果与免疫调节效应。方法对比急性期症状与实验室指标恢复情况及随访半年内冠状动脉病变(CAD)发生率，以此作为临床判断指标，观察治疗前后外周血淋巴细胞凋亡百分率与凋亡细胞DNA片段出现等细胞凋亡延迟纠正状况，作为IVIG治疗川崎病发挥免疫调节效应的判断指标。结果川崎病发病57天

2、内单剂给予IVIG 1g/kg或2g/kg剂量治疗均能迅速控制急性期炎症，并能有效防止CAD的发生；两种剂量均能有效抑制免疫细胞过度活化异常(细胞凋亡延迟)。结论单剂1g/kg IVIG治疗川崎病与2g/kg比较，疗效差异无显著意义，因此在我国宜推荐1g/kg IVIG作为川崎病首选治疗剂量。【关键词】粘膜皮肤淋巴结综合征免疫球蛋白类，静脉内脱噬作用 Which is the best dosage of intravenous immunoglobulin for treatment of Kawasaki disease: a comparative investigation on cl

3、inical and immunologic effectsLI Yongbai, YI Qijian, LI Qiu, et al. Childrens Hospital, Chongqing University of Medical Sciences, Chongqing 400014【Abstract】ObjectiveTo demonstrate if regimen of one gram intravenous immunoglobulin (IVIG) per kilogramme body weight (1g/kg) is an effective and more eco

4、nomic dosage selection for treatment of children with Kawasaki disease (KD).MethodsThe authors compared the effects on remission of acute phase symptoms, prevention of coronary artery disease (CAD) and correction of peripheral lymphocyte apoptosis (APO) delay in childen with KD treated by 1g/kg IVIG

5、 with 2g/kg IVIG.ResultsAcute inflammatory response was significantly suppressed and CAD was effectively prevented by either 1g/kg or 2g/kg of IVIG when used within 57 days after the onset of the illness. Two kinds of dosage regimens could down-regulate abnormal APO in children with KD.ConclusionThe

6、 regimen of 1g/kg IVIG is an effective and more economic dosage selection for the most children with KD. There is no significant difference in clinical or immune regulatory effects between two regimens of 1g/kg and 2g/kg IVIG in treating KD.【Key words】Mucocutoneous lymph node syndromeImmunoglobulins

7、, intravenousApoptosis已有大量资料证明，大剂量静脉免疫球蛋白(IVIG)治疗儿童急性川崎病较传统的阿司匹林(ASP)有显著疗效，同时对预防冠状动脉病变(CAD)亦有显著效果1，2。Newburger等3进一步证明了单剂2g/kg用药方案较分次给药(0.4g/kg连用45天)有更突出的疗效。此后虽有人提出用1g/kg剂量可能足以发挥其满意疗效4，但未见有系统比较资料。本研究重点就1g/kg IVIG与2g/kg剂量进行临床与免疫学比较，以探讨最佳用药方案。材料及方法一、研究对象124例川崎病患儿均为1994年1月1997年1月重庆医科大学儿童医院住院患儿，按不同治疗方案分为

8、三组：(1)ASP对照组35例，男20例，女15例；年龄0.59.5岁，平均2.9岁。(2)IVIG-2g/kg组52例，男29例，女23例；年龄0.28.5岁，平均2.5岁。(3)IVIG-1g/kg组37例，男20例，女17例；年龄0.311岁，平均2.9岁。另设20例健康儿童作为细胞凋亡正常对照组，其中男12例，女8例；年龄2.19岁，平均3.2岁。二、诊断标准全部川崎病患儿均符合国际上公认的日本研究会诊断标准。三、治疗方法鉴于小儿川崎病有自限过程，为客观判断疗效，本组资料均为发病7天内得以确诊为川崎病并立即给予治疗的病例。病程超过7天才给予治疗者从研究对象中剔除。分别采用三种治疗方案：

9、(1)ASP组：单用ASP，发热时5060 mg/(kg*d)。不用IVIG或其他血液制品。(2)IVIG 2g/kg组：单次静脉滴注，给药浓度2.5%，滴速56 ml/(kg*h)，810小时滴完。联合用ASP剂量方法同上。(3)IVIG 1g/kg组：单次静脉滴注，给药浓度、速度同IVIG-2组，联合用ASP方法同上。三组患儿其他用药基本一致，根据CAD、血小板计数、心电等决定用ASP的疗程，一般病例12个月。四、临床疗效根据退热、粘膜充血消退、淋巴结肿大及手足肿胀消退时间判断急性期疗效；对比心电、外周血白细胞及血小板等指标恢复情况；随访半年内冠状动脉扩张或冠状动脉瘤发生情况。五、免疫学效

10、应1.外周血单个核细胞(PBMC)凋亡形态学检查，按Mishell等5介绍的方法，在不同培养时间作细胞染色(吖啶橙、溴化乙锭各1 mg)，荧光显微镜下观察胞体缩小，胞浆固缩，染色质凝固沿核膜呈点状、新月形及杆状等凋亡细胞特征并计算凋亡细胞百分率：×100%比较正常儿童，川崎病治疗前后凋亡细胞百分率变化。2.凋亡细胞DNA片段观察，按Selling等6介绍的方法进行；在不同培养时间分别分离PBMC并溶解细胞后提取DNA，然后1%琼脂糖电泳2小时，观察凋亡细胞特征性DNA片段出现时间，比较IVIG用药后DNA片段出现时间变化。3.测定IVIG用药前后35天血清IgG水平，分别比较ASP组

11、，IVIG-、组之间血清IgG水平。六、统计处理计量资料组间比较用F检验，有显著差异再以q检验进行两组比较。自身前后比较用配对t检验。非正态分布资料选中位数及变异范围标记并用秩和检验(WILCOXON)分析其组间差异及其意义。统计数据用SAS软件处理。结果一、两种方案治疗后症状恢复时间(表1)表1三组患儿急性期症状恢复时间(±s，天)组别例数粘膜充血消退手足肿胀消退淋巴结炎消退发热(天)男女合计中位数范围ASP对照组2015353.9±1.84.1±2.04.2±1.53.61.09.0IVIG-2g/kg组2923521.5±0.3*1.7&

12、#177;0.5*1.8±0.5*0.780.51.5IVIG-1g/kg2017371.6±0.3*2.0±0.6*1.9±0.6*0.810.54.0F值组间比较：68.2948.3281.36P=0.0001* 与ASP组比较，P0.001，IVIG-2g/kg组与1g/kg 组比较，P均0.05；* 秩和检验对比发现应用IVIG 1g/kg与2g/kg在退热、粘膜充血症状、淋巴结炎、手足肿胀缓解方面差异无显著意义，且均优于单用ASP治疗组。2g/kg组中有4%(3/52)24小时后退热，但无1例超过48小时。而1g/kg组中有8%(3/37)于2

13、4小时后退热，5%(2/37)在48小时后追加IVIG1g/kg后体温才降至正常。二、两种方案治疗前后实验室检查结果(表2)表2三组治疗前后白细胞、血小板及心电检查结果比较(±s)组别例数白细胞(×109/L)血小板(×109/L)心电疗前疗后t值疗前疗后t值检测例数异常率(%)2值疗前疗后疗前疗后ASP组3516±713±41.80202±103314±1483.65*323053530.0003IVIG-2g/kg组5215±69±35.75*273±107262±1130.425

14、03050207.110*IVIG-1g/kg组5714±58±35.49*313±131322±1420.70342744194.475* P0.01，*P0.051g/kg与2g/kg两种剂量治疗后35天其外周血白细胞数下降，血小板数不再大幅度升高，心电恢复正常方面疗效相似。三、两种方案治疗后CAD发生率比较(表3)表3三组治疗各阶段二维B超检查CAD发生率检查时间检查例数CAD发生率(%)2c值ASP组IVIG-2g/kg组IVIG-1g/kg组ASP组IVIG-2g/kg组IVIG-1g/kg组治疗前3552343430.031治疗后第2周354

15、53417236.929*第4周35363017334.459*第8周30363013032.682第12周28363011000.024*第24周2836307000.087注：2c为效正2，* P0.01，* P0.05， 为精确检验治疗前ASP组CAD发生率为3%(1/35)，IVIG-2g/kg组为4%(2/52)，IVIG-1g/kg组为3%(1/34)，三组间差异无显著意义(P0.05)。但治疗后第2周IVIG-2g/kg组与IVIG-1g/kg组均无新的CAD病例发生，随访半年表明两组预防CAD效率为100%。而ASP组治疗后第2周共有17%(6/35)发现CAD，与IVIG治疗

16、两组比较，差异均有非常显著意义(P0.01)。四、各组治疗前后细胞凋亡形态学检查(表4)表4PBMC不同培养时间凋亡阳性细胞计数(±s，%)分组例数不同培养时间细胞凋亡阳性率0小时24小时48小时72小时正常对照组20019.8±2.729.4±2.439.4±3.6KD治疗前14010.2±1.6*18.6±3.2*32.2±3.6*KD治疗后IVIG 2g/kg组10021.7±2.3*31.1±2.6*41.6±2.0*IVIG 1g/kg组10020.7±2.8*29.2

17、77;2.5*40.1±1.3*注：KD示川崎病。与正常对照组比较，* P0.001，* P0.05；与治疗前比较， P0.01川崎病患儿在治疗前其PBMC凋亡百分率与正常对照组比较，明显延迟，尤其是PBMC在培养24、48小时两个时段凋亡细胞百分率显著低于正常对照组。经IVIG 1g/kg与2g/kg治疗后，凋亡延迟现象基本同正常对照组。五、各组患儿淋巴细胞凋亡DNA片段观察各组病例均有10例患儿作凋亡细胞DNA片段电泳分析，电泳像表明1g/kg与2g/kg IVIG治疗后患儿淋巴细胞凋亡DNA片段出现延迟现象均已纠正，在培养后24小时即有明显的凋亡细胞DNA片段出现，与正常对照组

18、无差异，两种剂量之间也未见明显差异(1，2)，而ASP组治疗后35天其凋亡细胞DNA片段出现延迟现象与川崎病治疗前比较，未见明显改善(3)。1淋巴细胞凋亡电泳M为分子量标准(EcoR1/Hind )，其后顺序1，2，3，4，5，6为正常对照组PBMC培养0，12，24，48，72，96小时后凋亡细胞DNA片段电泳。7，8，9，10为IVIG-2g/kg组治疗后PBMC培养0，24，48，72，小时DNA片段电泳；15，14，13，12，11为川崎病患儿治疗前(急性期)PBMC培养0，12，24，48，72小时后凋亡细胞DNA片段电泳，各组患儿治疗前电泳基本相同2IVIG-1g/kg组治疗后PB

19、MC培养0，12，24，48，72，96小时后凋亡细胞DNA片段电泳(Lane 1,2,3,4,5,6)3ASP治疗后PBMC培养0，12，24，48，72(中Lane 1，2，3，4，5)小时后凋亡细胞DNA片段电泳六、治疗前后血清IgG水平测定结果(表5)。表5治疗前后血清IgG水平变化(±s，g/L)组别例数治疗前治疗后ASP179.4±2.69.9±2.5IVIG-2g/kg组497.9±1.920.3±3.6*IVIG-1g/kg组237.9±1.415.5±2.7*F值3.8667.7P值0.050.01*与AS

20、P组比较P0.001，与IVIG-2g/kg组比较P0.001经IVIG治疗的两组患儿血清IgG水平均高于ASP组(P均0.001)，虽然IVIG-1g/kg组血清IgG水平显著低于IVIG-2g/kg组(P0.001)，但仍高于ASP组。讨论Newburger等3于1991年已证明单剂量2g/kg IVIG治疗小儿川崎病肯定优于分次给药(0.4g/kg连用45天)，这表现在急性期疗效与更低的CAD发生率(2.3%比3.9%)方面。这种差异是否因为分次给药不能达到足够强度免疫抑制所需的血清IgG峰浓度，尚未得到实验证实。近几年已有较多资料表明川崎病患者体内存在外源性超抗原(superantig

21、ens)激发的免疫异常7，它表现为B细胞多克隆活化，产生抗内皮细胞抗体(AEA)和抗中性粒细胞抗体(ANCA)8，并存在T细胞异常活化与多种细胞因子分泌异常9。新近易岂建等10认为，这种免疫异常有关的细胞生理学基础，可能是川崎病患儿淋巴细胞凋亡延迟，以及促进细胞凋亡的P53基因表达减少，因而发生了免疫活化过度所致的血管损伤。IVIG可能是在中和超抗原，抗独特性抗体，抑制T细胞活化，纠正细胞凋亡延迟方面发挥作用。本研究在论证IVIG治疗川崎病优化剂量时，同时采用了临床疗效与免疫效应两类指标，以有利于更客观地判断两种剂量所发挥的治疗作用与免疫药理学作用，期望建立最经济有效的IVIG用药方案。本研究

22、资料表明：1.单次1g/kg IVIG剂量治疗小儿川崎病与2g/kg剂量比较，在退热、缓解粘膜充血、淋巴结肿大、手足肿胀等方面均无显著差异。仅5%患儿发热超过48小时，需追加1g/kg IVIG后才能满意控制症状外，多数患儿单剂1g/kg IVIG已足以控制急性期症状。2.单次1g/kg IVIG剂量治疗在促进外周血白细胞下降，抑制血小板大幅度升高及促进心电异常恢复方面，与2g/kg IVIG无显著差异。3.单次1g/kg IVIG治疗，在预防CAD方面与2g/kg方案有同样理想的效果，随访半年两组预防效率均为100%。但可能只有早期用药才有如此效果，在没有收入本组资料的病程在810天后才用I

23、VIG的病例中，1g/kg(第10天)与2g/kg(第8天)方案均有发生冠状动脉扩张病例，其发生率分别为13%(1/8)与11%(1/9)，可见早期用药的重要意义。4.淋巴细胞凋亡形态学与凋亡细胞DNA片段电泳像结果表明，单次IVIG剂量1g/kg或2g/kg在逆转免疫细胞凋亡延迟方面，均具有显著调节作用，两者之间未见显著差异，提示1g/kg IVIG剂量已足以发挥免疫调节(抑制免疫细胞过度活化)作用。虽然1g/kg IVIG静脉滴注后血清IgG水平低于2g/kg剂量，但前者也显著高于对照组。推测这种血清IgG峰浓度已达到了获取满意临床效果，以及逆转细胞凋亡延迟所需的水平。综上所述，本研究资料

24、表明，1g/kg IVIG剂量已足以发挥治疗小儿川崎病的免疫药理作用，仅5%患儿需要追加剂量，在我国目前经济发展状况下，宜推荐1g/kg IVIG为治疗小儿川崎病最佳剂量方案。作者单位：400014 重庆医科大学儿童医院参考文献1Newburger JW, Takahashi M, Burns JC, et al. The treatment of Kawasaki syndrome with intravenous gammaglobulin. N Engl J Med, 1986,315：341-347.2孙涛，李永柏，刘淑英.免疫球蛋白治疗皮肤粘膜淋巴结综合征.中华医学杂志，1996，76：64-65.3Newburger JW, Takahashi M, Beiser AS, et al. A single intravenous infusin of gammaglobulin as compared with four infusions in the treatment of acute kawasaki disease. New Egnl J Med, 1991,324：1633-1639.4Shulman ST. Kawasaki disease and IVIG: Whats going on here