医学高血压常见不合理用药课件

1、医学高血压常见不合理用药Shanghai Institute of Hypertension高血压常见不合理用药高血压常见不合理用药医学高血压常见不合理用药Shanghai Institute of Hypertensionp目前全国高血压病人数已超过2亿。p根据2002年全国营养与健康调查，我国高血压控制率仅为6%。p如何正确有效控制血压已成为重大的公共卫生问题。高血压防治指南及一系列大规模临床试验为高血压治疗提供了合理的治疗方案 。p抗高血压药物不合理应用是高血压控制率低下原因之一。 前言前言医学高血压常见不合理用药何谓降压药物的不合理应用？ 不符合指南用药的基本原则 药物治疗策略掌握不够

2、 降压治疗目标 降压达标方式 降压治疗时机医学高血压常见不合理用药常见不合理应用范畴1.降压药物的适应症与禁忌症了解不够降压药物的适应症与禁忌症了解不够2.药物联合选用不当药物联合选用不当3.不合理的药物剂量或重复用药不合理的药物剂量或重复用药 4.对利尿剂及对利尿剂及阻滞剂的认识不足阻滞剂的认识不足5.忽视血压变化的其他参数忽视血压变化的其他参数 6. 降压达标方式考虑不周降压达标方式考虑不周7.忽视其他危险因素忽视其他危险因素医学高血压常见不合理用药Shanghai Institute of Hypertensionp五大类抗高血压药物：五大类抗高血压药物： 钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）

3、血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂p 充分了解各类药物的适应症和相对优势充分了解各类药物的适应症和相对优势 （相对个体化治疗）（相对个体化治疗）降压药物的适应症与禁忌症了解不够降压药物的适应症与禁忌症了解不够 医学高血压常见不合理用药充分考虑治疗对象的个体情况充分考虑治疗对象的个体情况 老年人老年人 冠心病冠心病 心力衰竭心力衰竭 糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病 痛风痛风 妊娠妊娠 儿童儿童医学高血压常见不合理用药常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁

4、忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCBCCB（二氢吡啶类（二氢吡啶类) )老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、压、稳定性心绞痛稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、冠状冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无无快速型心律失快速型心律失常常, , 心力衰竭心力衰竭CCBCCB（非二氢吡啶类（非二氢吡啶类) ) 心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速- -度房室度房室传导阻滞传导阻滞心力衰竭心力衰竭ACEIACEI心力衰竭、心力衰竭、心绞痛心绞痛、心肌梗死后、心肌梗死后、左室肥厚左室肥厚、

5、左室功能不全、左室功能不全、颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化、非糖尿病、非糖尿病肾病、肾病、糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿蛋白尿/ / 微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭双侧肾动脉狭窄窄ARBARB糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿蛋白尿/ / 微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、冠心冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEIACEI引起的咳嗽、引起的咳嗽、代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭双侧肾动脉狭窄窄噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压高龄老年高血压、

6、单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂 ( (醛固酮拮醛固酮拮抗剂抗剂) )心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）（去掉：妊娠）度房室度房室阻滞，哮喘阻滞，哮喘慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺病、周围血管病、周围血管病、糖耐量低病、糖耐量低减、运动员减、运动员-受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂体位性低血压体位性低血压心力衰竭

7、心力衰竭医学高血压常见不合理用药特殊人群降压治疗特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压药物理想降压药物老年高血压老年高血压150/90mmHg平稳、有效，安全，不良反应少；服药简便，依从平稳、有效，安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的性好。常用的5类降压药物均可以选用。类降压药物均可以选用。高血压伴卒中高血压伴卒中140/90 mmHg140/90 mmHg常用常用5 5种降压药物均能发挥预防脑卒中或种降压药物均能发挥预防脑卒中或TIATIA作用。作用。利尿剂及某些降压药可能效果更好些。利尿剂及某些降压药可能效果更好些。高血压伴房颤高血压伴房颤140/90 mmHg140/90 mm

8、Hg主张使用以主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。阻断剂为主的药物进行治疗。高血压伴冠心病高血压伴冠心病130/80 mmHg130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，受体阻滞剂是基石，CCBCCB可代之（可代之（STST段抬高心梗段抬高心梗不宜使用），不宜使用），ACEI/ARBACEI/ARB和利尿剂亦有证据和利尿剂亦有证据高血压合并心衰高血压合并心衰130/80 mmHg130/80 mmHgRAASRAAS抑制剂及抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病130/80mHg130/80mHgACEIACEI或或ARBARB为首选，可加用长

9、效钙通道阻滞剂和利为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂尿剂高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病130/80mmHg130/80mmHg；首先考虑使用首先考虑使用ACEIACEI或或ARBARB；当需要联合用药时，也；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。应当以其中之一为基础。代谢综合征代谢综合征130/80mHg130/80mHg主要推荐主要推荐ACEIACEI或或ARB, ARB, 也可应用二氢吡啶类也可应用二氢吡啶类CCBCCB和保和保钾利尿剂，慎用钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病外周血管病140/90 mmHg140/90 mmHg受体阻滞剂，受

10、体阻滞剂，ACEIACEI，中华心血管病杂志 2011;39:579-616医学高血压常见不合理用药Shanghai Institute of Hypertensionn患者，男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。处方：尼群地平10mg，po.，tid，福辛普利10mg，po.，qd，吲哒帕胺2.5mg，po.，qd。三周后随访，血压140/76mmHg,HR82次/分；活动后感气急。n分析： 1）2009ACC/AHA成人心力衰竭诊疗指南更新再次建议受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰。除非有禁忌症，该患者应该加用受体阻滞剂。2）CCB对心衰患者无益，

11、如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类CCB，可选用长效制剂。案例案例1 1医学高血压常见不合理用药Shanghai Institute of Hypertensionn患者，女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症，曾查发现餐后2小时血糖9.2mmol/L。长期服用倍他乐克25mg bid+氢氯噻嗪25mg bid，血压150-170/80-90mmHg波动。颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量186mg。n分析：1、该患者有糖脂代谢异常，长期大剂量的阻滞剂与利尿剂合用对糖脂代谢有一定的不良影响，该患者不适合采用这种联合用药。而且阻滞剂对老年高血压患者降压

12、疗效较差。2、CCB+ACEI是适合该患者的联合用药，CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展；ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏，研究表明，ACEI同样适用于老年高血压患者。如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂（如：氢氯噻嗪6.25-12.5mg/d）。案例案例 2医学高血压常见不合理用药Shanghai Institute of Hypertensionn许多临床试验证实,单药只能使有限的患者血压达标。为使降压效果增大而不增加不良反应，大部分患者需要联合用药。 n

13、初始血压为23级高血压或心血管危险高的患者（亚临床器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者）,初始治疗即应采用联合用药。n小剂量联合用药可以从不同作用机制协同降压，同时也使剂量依赖性的不良反应最小化。 药物联合选用不当药物联合选用不当 医学高血压常见不合理用药中国高血压指南中国高血压指南2010：联合降压方案：联合降压方案优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂ACEI+阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂ARB+阻滞剂阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻

14、嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂中枢作用药中枢作用药+阻滞剂阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂中华心血管病杂志 2011;39:579-616.明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势三药联合推荐：A+C+D医学高血压常见不合理用药Shanghai Institute of Hypertension 同类降压药物的不同药品不宜联合应用，这样配伍疗效不互补，副作用反而增加。 n如两种CCB联合应用。n使用复方制剂的同时，不合理地加用其中的组分药物，造成重复用药。n比如在使用含噻嗪类利尿剂的复方制剂基础上进一步加

15、用噻嗪类利尿剂，有可能因使用较大剂量的噻嗪类利尿剂出现较严重的不良反应。 避免同类降压药物联合避免同类降压药物联合 医学高血压常见不合理用药Shanghai Institute of Hypertensionn许多降压药物的国产仿制品剂量偏低 nARB对心血管的保护作用只有在足够剂量才能展现优势 药物剂量不足药物剂量不足 降压作用与剂量相关医学高血压常见不合理用药Shanghai Institute of Hypertension剂量剂量- -效应关系效应关系坎地沙坦每天4mg，舒张压下降4mmHg，每天8mg，舒张压下降6mmHg，每天16mg，舒张压下降8mmHg 。厄贝沙坦每天75mg，

16、舒张压下降4mmHg，每天150mg，舒张压下降5.2mmHg，每天300mg，舒张压下降6.2mmHg； 替米沙坦40mg有效率46.3%，80mg有效率79.3% 医学高血压常见不合理用药IRMA 2: 初级终点初级终点抗高血压药依贝沙坦（irbesartan）可显著延缓2型糖尿病患者糖尿病肾病的进程。医学高血压常见不合理用药VALUE: DesignElective titration to target BP (140/90 mmHg)Month 0.501234 6 *72A 10 mg +HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg +HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 8

17、0 mgV 160 mgV 160 mg +HCTZ 12.5 mgV 160 mg +HCTZ 25 mgAmlodipine -based regimenV 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onA 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onValsartan-based regimenScreeningRandomisationEnd of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%)*Patient visits every 6 months for months

18、672.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.缬沙坦降压治疗对高血压患者心血管事件的长期评价试验 缬沙坦剂量为缬沙坦剂量为160 mg 医学高血压常见不合理用药CHARM Added Patients with LVEF 40% and treated with an ACE-inhibitor CHARM Alternative Patients with LVEF 40% with or without ACE-inhibitor对ACEI不能耐受的心力衰竭患者，采用坎地沙坦坎地沙坦治疗，受试者心血管死亡率或心力衰竭的住院率相对安慰剂组病人降低了23。

19、医学高血压常见不合理用药SECURE研究证实研究证实: 应用应用ACEI的靶剂量可进一步降的靶剂量可进一步降低颈动脉中层内膜厚度，降低心血管事件风险低颈动脉中层内膜厚度，降低心血管事件风险Effect of Ramipril Was Significant After Adjustment for BP and Hx Hypertension医学高血压常见不合理用药Shanghai Institute of Hypertension血压血压160/100mmHg 160/100mmHg ；或高于目标血压；或高于目标血压20/10mmHg20/10mmHg的高危患者，的高危患者，强调起始联合强调

20、起始联合 药物剂量与联合治疗药物剂量与联合治疗医学高血压常见不合理用药Shanghai Institute of Hypertensionn患者，女性，42岁，发现血压升高5年，波动于140-160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降压片 1粒，po.，tid，吲哒帕胺2.5mg，po.，qd。反复双下肢乏力半年，查血钾最低3.0mmol/l。n分析：复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为基础的联合用药，我国传统的复方降压制剂中，也大多含有利尿剂的成分，如：珍菊降压片每片含氢氯噻嗪5mg。在使用这些复方制剂的同时，再加用利尿剂，则会加重低血钾等药物不良反应。 n诊治经过：排

21、除继高。停用珍菊降压片，在服用吲哒帕胺2.5mg，po.qd基础上，加用厄贝沙坦150mg po.qd，二周后血压降至140/85mmHg，血钾3.8mmol/l。病例病例3医学高血压常见不合理用药Shanghai Institute of Hypertension噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 ：n血脂代谢：对血脂的影响主要是升高总胆血脂代谢：对血脂的影响主要是升高总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇的水平，应用固醇及低密度脂蛋白胆固醇的水平，应用第一年中会升高第一年中会升高5%7%；n血糖代谢：噻嗪类利尿剂在长期治疗中可血糖代谢：噻嗪类利尿剂在长期治疗中可使新发糖尿病增加使新发糖尿病增加3%4%。nAC

22、COMPLISH研究也对利尿剂提出了尖锐研究也对利尿剂提出了尖锐的挑战。的挑战。 对利尿剂及对利尿剂及阻滞剂认识不足（阻滞剂认识不足（1） 医学高血压常见不合理用药Chlorthalidone vs AmlodipinePrimary EndpointRR = 0.98p = 0.65ALLHAT: Primary Endpoint*ChlorthalidoneJAMA 2002;288:2981-2997Amlodipine* * Primary Endpoint = Fatal CHD or nonfatal MIChlorthalidone vs LisinoprilPrimary En

23、dpointRR = 0.99p = 0.81Chlorthalidone LisinoprilShanghai Institute of HypertensionALLHAT研究在31 000多例高危高血压患者中，比较了使用钙拮抗剂（氨氯地平）、ACEI（赖诺普利）、阻滞剂（多沙唑嗪）及利尿剂（氯噻酮）降低主要心血管事件（致命性冠心病及非致命性心肌梗死）及次要心血管事件中的作用。氯噻酮在降压及降低主要心血管终点事件、肾脏疾病方面与氨氯地平、ACEI同样有效，在预防心衰方面优于其它3种药物，在预防中风及次要心血管事件优于ACEI及阻滞剂，但却显示可增加新发糖尿病的风险。 医学高血压常见不合理用

24、药Shanghai Institute of Hypertension 对于2型糖尿病患者，以培哚普利和吲哒帕胺的复方制剂为基础的强化血压控制方案，可以使心血管死亡风险减少18%，肾病并发症风险减少21% 。ADVANCE 研究研究 医学高血压常见不合理用药Shanghai Institute of HypertensionHYVET研究研究 30%21%23%39%对80岁以上老年高血压患者，与安慰剂组相比，吲达帕胺缓释片（1.5mg/天）组可使各种致死性、非致死性心血管事件及死亡率均显著降低，两组间的血钾、血糖、血肌酐和血尿酸均无显著差异 医学高血压常见不合理用药低剂量利尿剂的作用和安全性

25、低剂量利尿剂的作用和安全性 DHCTDHCT剂量剂量 血钾下降血钾下降 低血钾（低血钾（3.5mmol/L60 to 7070 to 8080 to 9090 to 100100 to 110 11005101520253035随访期间的平均舒张压随访期间的平均舒张压 (mm Hg)MI and stroke by average follow-up DBP in INVESTMesserli FH et al. Ann Intern Med 2006;144:88493.医学高血压常见不合理用药Shanghai Institute of Hypertensionn患者男性，76岁，因胸痛2小

26、时来我院急诊就诊。追问病史，患者长期未曾测量血压，2天前，偶测血压210/110mmHg，当地医院就诊，医生予三种降压药物联合应用，且剂量较大，今晨感头晕不适，测血压110/60mmHg，之后于摒大便时突发剧烈胸痛、面色苍白、大汗。120急救车上测血压66/40mmHg,即刻查心电图及心肌蛋白提示急性前壁心梗，行急诊PTCA术后病情好转。n分析：这样的案例并不罕见，强烈警示我们降压不能操之过急，尤其是对于老年高血压患者，过快降压会导致重要脏器的灌注不足，诱发心脑血管事件。降压药物的应用宜从小剂量开始，根据患者的血压变化情况，逐渐滴定药物的剂量，在几周或2-3个月内将血压控制达标。病例病例6医学

27、高血压常见不合理用药Shanghai Institute of Hypertensionn充分考虑高血压患者是否合并其他危险因素，如高血脂，高血糖，高尿酸等；n考虑是否合并并发症，如心肾功能不全等 ；n综合分析病情，从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险 。忽略其他危险因素忽略其他危险因素 医学高血压常见不合理用药高质量降压高质量降压n 降低整个动脉系统的血压（中心动脉压降低整个动脉系统的血压（中心动脉压vs肱动脉肱动脉血压）血压）n 降低降低24小时血压（晨峰血压、血压变异）小时血压（晨峰血压、血压变异）n 不宜太低，不宜太快（应遵循个体化原则）不宜太低，不宜太快（应遵循个体化原则）n 多

28、重危险因素干预（降脂、降糖、戒烟）多重危险因素干预（降脂、降糖、戒烟）如何从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险？医学高血压常见不合理用药高质量降压高质量降压n 降低整个动脉系统的血压（中心动脉压降低整个动脉系统的血压（中心动脉压vs肱动脉肱动脉血压）血压）n 降低降低24小时血压（晨峰血压、血压变异）小时血压（晨峰血压、血压变异）n 不宜太低，不宜太快（应遵循个体化原则）不宜太低，不宜太快（应遵循个体化原则）n 多重危险因素干预（降脂、降糖、戒烟）多重危险因素干预（降脂、降糖、戒烟）如何从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险？医学高血压常见不合理用药病例病例7 n 患者男性，56岁，高血

29、压、2型糖尿病，有脑梗塞病史，甘油三酯1.6mmol/l，总胆固醇5.1mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/l。处方：依那普利10mg，po.，qd，氨氯地平5mg，po.，qd， 二甲双胍250mg，po.，tid,格列奇特80mg，po.，bid,血压、血糖均控制达标。n 分析：该患者合并有多种心血管危险因素，作为脑血管病的二级预防，还应当加用他汀类降脂药和阿司匹林，尽管化验单显示血脂均在实验室正常值范围内，但因其有糖尿病，低密度脂蛋白胆固醇应进一步降至2.1mmol/l以下。 Shanghai Institute of HypertensionShanghai Institute of HypertensionShanghai Institute of Hypertension医学高血压常见不合理用药Shanghai Institute of Hypertension高血压治疗的合理用药高血压治疗的合理用药n小剂量小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者的耐受性很重要。n