慢性病调查问卷1

1、慢性病调查问卷【指导语】 亲爱的居民， 我们是 慢性病防控工作人员， 为了更好地了解您的健康状况。 让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“V”或在“填写实际内容。（注意：其中为著名多选的题目均为单选）一、基本情况101. 性别：男 女102. 您的年龄： 周岁103. 婚姻状况： 未婚 已婚 丧偶 离异 其他104. 文化程度： 小学及以下 初中 高中/职高/中专 大专 /本科 硕士及以上105. 您现在的职业： 机关、事业单位工作人员 工矿企业职员商业和服务人员农民军人学生物业或 待业人员 离退休人员 其他106. 您的身高： 厘米107.

2、您的体重： 公斤108. 您的腰围： 厘米109. 您目前的血压：收缩压 mmHg，舒张压mmHg110您目前的血糖值：空腹血糖值为 mmol/L,服糖后2小时血糖值为 mmol/L二、健康知晓201. 您之前是否患有以下疾病？（1） 高血压 是，收缩压mmHg,舒张压mmHg否 不知道（2） 糖尿病 是，空腹血糖值为 mmol/L,服糖后2小时血糖值为mmol/L 否 不知道3）冠心病是否不知道4)脑卒中是否不知道5)肿瘤是否不知道6)高脂血症是否不知道202. 您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选）缺乏运动高脂、高胆固醇饮食高盐饮食肥胖吸烟酗酒家族史不知道203. 您认为健

3、康的生活方式有哪些？（此题可多选）平衡膳食 规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）不吸烟 不（适量饮酒）心理平衡 不知道204 您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）不知道超重 肥胖肌肉松弛无力、关节僵硬心肺功能差 免疫功能减退205. 以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选） 每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题 心理健康与人际关系有很大关系 心理健康与生理健康相互联系、相互作用 心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。 不知道206 高盐饮食会对健康造成影响吗？易引起高血压、糖尿病、心脏病等 不会造成影响 不知道207吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？ 会引起肺

4、部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤 会加重糖尿病 容易引起老年性痴呆等常见症 以上都有可能208 以下哪项不是预防糖尿病的措施？积极参加体育锻炼和体力活动 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖减肥者要节制饮食，减肥，控制体重多食含糖食物209下列哪项措施不能有效的预防冠心病 /控制血压、血脂多吃动物脂肪和高胆固醇食物戒烟限酒适量的活动210. 预防高血压的主要措施有 /生活有规律，坚持体育锻炼，保证充实睡眠不吸烟，少饮酒，合理饮食食盐宜低盐，低脂，清淡，多吃新鲜蔬菜瓜果以上都是211. 预防慢性病有哪些措施 /均衡的营养膳食 戒烟限酒 坚持运动，控制体重 平衡心态 以上都是三、健康行为301. 您

5、通常多长时间进行一次体检 /V 6个月6个月1年2年以上从未做过302. 您通常多久测量一次血压 /V 6个月6个月1年2年以上从未做过303. 您最近半年来平均每周吃早餐的情况 /5天级以上 34天 1 2天 基本不吃304. 您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重） ?（ 请根据日常饮食估算 ）不足400克 400 500克 500克以上 很少吃或不吃305. 您平均每天吃多少水果 ?（ 请根据日常饮食估算 ）不足100克 100 200克 200克以上 基本不吃306. 您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算）不足200克 200 300 300克以上 基本不吃307. 您平均每周吃豆

6、类或豆制品的情况是？基本不吃 每周 2 次以下 每周 3 次以上 每天都吃308. 您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估计）不足125克 125225克 225克以上 基本不吃309. 过去一年中，您家通常在一起就餐的人数 人？通常每个月吃 两盐，每个月吃 斤植物油？每个月吃 斤动物油？每个月吃 斤酱油？310. 您平时一般进行那些身体活动？（可多选）步行 跑步 打拳 游泳 骑自行车 球类运动 跳舞 家务 基本不锻炼311. 您平均一周从事这些身体活动几次 /五次以上 3 5次 1 2次 基本不锻炼312. 您平均每天运动大约多长时间？基本为 0 少于 30

7、 分钟 30 分钟到 1 小时 一小时以上313. 您每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将下棋等）时间有多长 /V 3小时 3小时-5小时-8小时以上不清楚3 1 4.您吸烟的现状？（现在吸烟者是指调查前 30天内吸过烟，且连续或累计吸烟 6个月以上）吸，没有戒过，现在仍然在吸吸，戒过烟，现在仍然在吸吸过，但现在戒掉了不吸烟315. 您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者在 1 周内有 1 天以上的时间，吸入吸烟者出的烟雾 每天至少 15 分钟）基本没有少于1天/周 1 2天/周3 5天/周每天都有316. 您饮酒的现状？（过量饮酒：成年男 /女性每日饮酒超过葡萄酒 250/1

8、50毫升或啤酒 750/450毫 升或 38°白酒 75 克/50 克或高度白酒 50 克）经常喝，属于过量饮酒经常喝，不属于过量饮酒偶尔喝，属于过量饮酒偶尔喝，不属于过量饮酒不喝酒317. 您认为自己的心理状况如何？很健康 比较健康 一般健康 不太健康 不健康 不清楚3 1 8.近半年来，您以下那种情绪占主导地位？敌对情绪 愉快 茫然 压抑 充满希望 焦虑 其他四、慢性病早期发现401. 过去一年，您是否参加过卫生机构开展的居民首诊测血压活动？ 是 否402. 过去一年，你是否参加过卫生机构开展的居民免费血糖监测？是 否403. 过去一年，您是否参加过卫生机构开展的下列早期癌症排查？ 宫颈癌 乳腺癌 否404. 过去一年，您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检？是 否405. 免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？是 否是 否是 否是 否1）身高2）体重3）腰围4）血压是 否是 否是 否是 否5）血糖6）血脂7）X 线检查 （8）心电图检查五、慢性病控制及管理501. 辖区卫生机构是够给您建立了居民健康档案？ 是 否 不知道502. 过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？是 否 不