一例胆总管切开取石T管引流术护理查房

1、编辑ppt 护理教学查房护理教学查房 外一科外一科 2017 2017年年9 9月月118编辑ppt 目 录118医院外一科1234患者基本情况检验及各引流液情况治疗护理经过65小结与体会出院健康指导知识与概念编辑pptPart 01 知识与概念 118医院外一科编辑ppt 主要用于胆道狭窄、胆道主要用于胆道狭窄、胆道探查、胆管结石、急性梗阻性探查、胆管结石、急性梗阻性胆管炎、胆肠吻合等手术后胆管炎、胆肠吻合等手术后。T T型引流管型引流管118医院外一科编辑ppt肝内胆管肝内胆管 肝内胆管起自毛细肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶间胆管，肝段、肝叶胆管及

2、肝内部分的叶胆管及肝内部分的左右肝管。左右肝管。 118医院外一科编辑ppt肝外胆道包括左、右肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总肝管、肝总管、胆总管、胆囊。管、胆囊。 肝外胆管肝外胆管 118医院外一科编辑ppt急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是

3、急性胆管炎的严重表现形式。性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式。118医院外一科编辑pptCharcot三联征三联征:夏洛特三联征夏洛特三联征,即腹痛（剑突下绞即腹痛（剑突下绞痛），寒颤高热和黄疸，是急性胆管炎和肝外胆痛），寒颤高热和黄疸，是急性胆管炎和肝外胆管结石的典型表现。管结石的典型表现。Reynolds五联征五联征:雷诺五联征雷诺五联征,在在Charcot三联征的三联征的基础上出现休克基础上出现休克,中枢神经系统症状，见于急性中枢神经系统症状，见于急性梗阻性化脓性胆管炎。梗阻性化脓性胆管炎。118医院外一科典型临床表现典型临床表现编辑pptPart 02 患者基本情况 118医院外一科编

4、辑ppt 一般资料一般资料LOREM1 LOREM 2118医院外一科编辑ppt 一般资料一般资料LOREM3LOREM 4118医院外一科编辑ppt 入院后检查结果入院后检查结果入科入科查体查体T36、P76次次/分、分、R20次次/分、分、BP164/76mmHg；神志清，精神软；一般情况无殊神志清，精神软；一般情况无殊专科专科查体查体皮肤、巩膜轻度黄染；腹部平坦，右中上腹见一长约皮肤、巩膜轻度黄染；腹部平坦，右中上腹见一长约8cm陈旧性手术陈旧性手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠形，右上腹及剑突下方压痛明疤痕，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠形，右上腹及剑突下方压痛明显，反跳痛（显，反跳痛（

5、+），局部伴肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征（），局部伴肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征（+/-），），肝区叩击痛（肝区叩击痛（+），两肾区叩击痛（），两肾区叩击痛（-），移动性浊音（），移动性浊音（-），肠鸣音），肠鸣音4次次/分。分。118医院外一科编辑ppt 入院后检查结果入院后检查结果异常化异常化验指标验指标白细胞白细胞12.31109/L、中性粒细胞百分比、中性粒细胞百分比77.0%、血小板、血小板344.0109/L CRP：73.5mg/L、；谷丙转氨酶、；谷丙转氨酶124.9IU/L、谷草转氨酶、谷草转氨酶140.1IU/L、碱性磷酸酶碱性磷酸酶510.8IU/L、总胆汁酸、总胆汁

6、酸321.5umol/L；尿胆红素；尿胆红素1+、尿蛋白、尿蛋白2+、尿胆元、尿胆元2+、尿潜血、尿潜血1+，余项无殊；，余项无殊；常规检查胸部胸部CT：右上肺小结节；腹部：右上肺小结节；腹部B超：肝囊肿、胆总管上段结石伴扩超：肝囊肿、胆总管上段结石伴扩张、肝左、右叶胆管扩张；张、肝左、右叶胆管扩张；118医院外一科编辑pptPart 03 治疗护理经过 118医院外一科编辑pptA入科护理入科护理B术前护理术前护理C手术手术治疗护理经过治疗护理经过D术后护理术后护理118医院外一科编辑ppt 患者有患者有疼痛疼痛，疼痛评分并护理，疼痛评分并护理 B生命体征监测、护理评估、介绍环境生命体征监测

7、、护理评估、介绍环境A入科后血压高，报告医生处理，防跌倒入科后血压高，报告医生处理，防跌倒C入科护理入科护理118医院外一科编辑ppt118医院外一科急性阑尾炎：常有急性阑尾炎：常有转移性右下腹疼痛转移性右下腹疼痛病史，查体右下腹麦氏点病史，查体右下腹麦氏点固定压痛明显，伴反跳痛或腹肌紧张，查血固定压痛明显，伴反跳痛或腹肌紧张，查血白细胞、中性粒细白细胞、中性粒细胞明显升高胞明显升高，B B超或超或CTCT检查有助于诊断；检查有助于诊断；肠梗阻：通常有肠梗阻：通常有腹部手术或外伤史腹部手术或外伤史，常有，常有“腹痛、腹胀、恶心、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气、排便呕吐、肛门停止排气、排便

8、”典型症状，腹部立体平片可见典型症状，腹部立体平片可见液液平面平面消化道穿孔：一般有胃、十二指肠疾病史，常为消化道穿孔：一般有胃、十二指肠疾病史，常为突发剧烈中上突发剧烈中上腹疼痛腹疼痛，如刀割样，难以忍受，查体腹膜炎体征明显，腹部立，如刀割样，难以忍受，查体腹膜炎体征明显，腹部立体平片可见体平片可见游离气体游离气体；编辑ppt术前护理术前护理118医院外一科编辑ppt术前宣教视频术前宣教视频118医院外一科编辑ppt术前护理术前护理118医院外一科编辑ppt手术手术 患者于患者于8-38-3上午上午09:00-10:4009:00-10:40在连续在连续硬膜外加全麻下行硬膜外加全麻下行“剖腹

9、探查、肠粘连剖腹探查、肠粘连松解、胆总管切开取石、松解、胆总管切开取石、T T管引流术管引流术”，手术过程顺利，术中带回深静脉置管、手术过程顺利，术中带回深静脉置管、胃肠减压管、硬膜外镇痛泵、胃肠减压管、硬膜外镇痛泵、T T管、腹管、腹腔引流管、留置导尿管各一根，术后予腔引流管、留置导尿管各一根，术后予一级护理，心电监护，禁食饮，一级护理，心电监护，禁食饮，2L/min2L/min鼻导管持续吸氧，记鼻导管持续吸氧，记24H24H出入量。出入量。118医院外一科编辑ppt术后护理术后护理术后一般常规护理术后一般常规护理 术术后各引流管的护理及拔管后各引流管的护理及拔管术后潜在并发症的预防及护理术

10、后潜在并发症的预防及护理 护理情况术后护理问题、护理措施术后护理问题、护理措施及效果评价及效果评价118医院外一科编辑ppt1.护理问题、护理措施及效果评价？118医院外一科编辑ppt 护理问题护理问题: : 与手术切口有关与手术切口有关（2017.8.3 13:002017.8.3 13:00）护理措施：护理措施：（1 1）根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，病人能够认识）根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，病人能够认识 疼痛的原因。疼痛的原因。（2 2）术后我们为患者取舒适体位，以减轻腹壁张力，腹痛缓解。）术后我们为患者取舒适体位，以减轻腹壁张力，腹痛缓解。（3 3）数字结合脸

11、谱法疼痛尺使用方法评估患者的疼痛评分，必要时）数字结合脸谱法疼痛尺使用方法评估患者的疼痛评分，必要时 肌注解痉镇痛药，减轻疼痛。肌注解痉镇痛药，减轻疼痛。12效果评价：效果评价：患者疼痛逐日减轻至无痛。患者疼痛逐日减轻至无痛。（2017.8.31 10:002017.8.31 10:00） 护理问题护理问题 1 13118医院外一科编辑ppt 护理问题护理问题: : 焦虑焦虑- -于担心疾病、手术愈后有关于担心疾病、手术愈后有关（2017.8.3 13:002017.8.3 13:00）护理措施：护理措施：（1 1）评估病人焦虑的原因。）评估病人焦虑的原因。（2 2）责任护士经常巡视病房，关心

12、安慰病人，耐心讲解病人提出的）责任护士经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的 问题，适当地向患者及家属介绍相关疾病知识，从而减轻的患问题，适当地向患者及家属介绍相关疾病知识，从而减轻的患 者的焦虑。者的焦虑。12效果评价：效果评价：现患者精神状态良好，与患者交谈时，患者面带微笑，现患者精神状态良好，与患者交谈时，患者面带微笑， 能够主动配合治疗。能够主动配合治疗。（2017.8.10 13:002017.8.10 13:00） 护理问题护理问题 2 23118医院外一科编辑ppt 护理问题护理问题: : 营养失调（低于机体需要量）营养失调（低于机体需要量）- -与疾病消耗、禁食、胃肠与

13、疾病消耗、禁食、胃肠 减压、腹腔引流等有关减压、腹腔引流等有关（2017.8.3 13:002017.8.3 13:00）护理措施：护理措施：（1 1）准确记录）准确记录2424小时出入液量，防止水、电解质失衡。小时出入液量，防止水、电解质失衡。（2 2）遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液）遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液 体性质调节滴数。体性质调节滴数。（3 3）禁食期间采用肠外营养，做好静脉置管护理，保证输液通畅。）禁食期间采用肠外营养，做好静脉置管护理，保证输液通畅。（4 4）恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。）恢复饮食后给予高

14、热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。12效果评价：效果评价：患者恢复正常饮食，各项检验指标趋于正常。患者恢复正常饮食，各项检验指标趋于正常。 （2017.8.15 13:002017.8.15 13:00） 护理问题护理问题 3 33118医院外一科编辑ppt 护理问题护理问题: : 语言沟通障碍语言沟通障碍与缺乏知识，高龄有关与缺乏知识，高龄有关 （2017.7.31 08:392017.7.31 08:39）护理措施：护理措施：（1 1）该患者系温州本地高龄患者，不会说普通话，责任护士可以寻）该患者系温州本地高龄患者，不会说普通话，责任护士可以寻 求懂该方言的护士帮助，使患者了解自己的病情

15、变化。求懂该方言的护士帮助，使患者了解自己的病情变化。（2 2）尽量使用简单易懂的语言与患者交流，尽量不说专业术语。）尽量使用简单易懂的语言与患者交流，尽量不说专业术语。（3 3）借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言沟通方式进行交流）借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言沟通方式进行交流 以满足病人之所需。以满足病人之所需。12效果评价：效果评价：患者可以很好配合责任护士的相关治疗。患者可以很好配合责任护士的相关治疗。 （2017.8.3 13:002017.8.3 13:00） 护理问题护理问题 4 43118医院外一科编辑ppt2.各引流管的护理及拔管？ 118医院外一科编辑ppt期间应

16、禁食、禁饮，补液，期间应禁食、禁饮，补液，加强营养，维持水、电解质加强营养，维持水、电解质的平衡的平衡维持有效负压，按时冲洗胃维持有效负压，按时冲洗胃管，以保持管腔通畅管，以保持管腔通畅13 胃肠胃肠减压减压管管 观察胃液颜色、性质和量，并记录，观察胃液颜色、性质和量，并记录，引流装置每日应更换一次引流装置每日应更换一次4 观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，胃管通常在术后肠鸣音恢复，肛门胃管通常在术后肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除排气后可拔除6 胃管固定要牢固，防止移位胃管固定要牢固，防止移位或脱出或脱出2 加强口腔护理：预防口腔感染和呼加强口腔护理：预防口腔感染和

17、呼吸道感染吸道感染5 置管时间：2017.8.3-2017.8.8 118医院外一科编辑ppt引流管应做好标识，注明引流引流管应做好标识，注明引流管的名称和放置时间管的名称和放置时间确保引流管固定有效，将引流确保引流管固定有效，将引流管用安全白夹固定于床旁，活管用安全白夹固定于床旁，活动时避免牵拉、折叠，引流袋动时避免牵拉、折叠，引流袋高度不超过引流口处，防止逆高度不超过引流口处，防止逆行感染行感染 1 3腹腔腹腔引流引流管管定时更换引流袋，以每周定时更换引流袋，以每周更换更换1 1次为宜，更换时要次为宜，更换时要求严格执行无菌操作原则求严格执行无菌操作原则4 拔管拔管24h24h内应指导患者

18、健侧卧位，内应指导患者健侧卧位，注意观察敷料是否清洁、干燥，注意观察敷料是否清洁、干燥，观察局部有无渗出、出血、血肿观察局部有无渗出、出血、血肿等，发现异常及时报告医生进行等，发现异常及时报告医生进行处置处置 5保持引流管通畅，观察引流保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，强调液的颜色、性质、量，强调每次观察时都需挤捏引流管每次观察时都需挤捏引流管 2置管时间：2017.8.3-2017.8.8 118医院外一科编辑pptQuincke三联征：右上腹痛、上消化道出血、黄疸留置导尿管1234 置管时间：2017.8.3-2017.8.17 118医院外一科编辑ppt向患者及家属宣教向患者及

19、家属宣教T T管引流的意义及重要性并黏贴红色标识，管引流的意义及重要性并黏贴红色标识，妥善固定，勿打折、受压、及自行拔出，防止牵拉致引流管妥善固定，勿打折、受压、及自行拔出，防止牵拉致引流管脱落。脱落。 保持有效引流：活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高保持有效引流：活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度，平卧时不高于腋中线，保持通畅，避免打折、受压，度，平卧时不高于腋中线，保持通畅，避免打折、受压，术后术后2424小时每小时每30min30min挤压引流管一次，以后每挤压引流管一次，以后每1-21-2小时挤压小时挤压一次。一次。 每周更换引流袋，注意严格无菌操作，防止逆行感染。每周更换引流袋

20、，注意严格无菌操作，防止逆行感染。1 1 2 2 3 3 T T 管护管护理要点理要点 置管时间：2017.8.3-2017.8.31 118医院外一科编辑ppt观察色、质、量：正常肝细胞每日分泌胆汁观察色、质、量：正常肝细胞每日分泌胆汁800-1000ml800-1000ml，呈，呈黄褐色或者黄绿色，清亮，有一定粘性。术后黄褐色或者黄绿色，清亮，有一定粘性。术后1-21-2天，颜色天，颜色可呈淡黄色混浊液，以后逐渐恢复正常颜色。术后可呈淡黄色混浊液，以后逐渐恢复正常颜色。术后2424小时引小时引流量约流量约300-500ml300-500ml，恢复饮食后，逐渐减少至每日约，恢复饮食后，逐渐减

21、少至每日约200ml200ml。临床观察：有无黄疸、腹胀、发热、食欲及大便颜色的变化临床观察：有无黄疸、腹胀、发热、食欲及大便颜色的变化4 4 5 T T 管护管护理要点理要点若若T T管引流引出的胆汁色泽正常，且体温正常、黄疸减管引流引出的胆汁色泽正常，且体温正常、黄疸减退、引流量逐渐减少至每日退、引流量逐渐减少至每日200-300ml 200-300ml ，术后，术后10-1410-14天，天，可考虑拔管。对于长期使用激素、低蛋白血症及营养不可考虑拔管。对于长期使用激素、低蛋白血症及营养不良、老年人或一般情况较差者，应延迟拔管。良、老年人或一般情况较差者，应延迟拔管。118医院外一科编辑p

22、pt拔管前：先在饭前、饭后各夹管拔管前：先在饭前、饭后各夹管1 1小时，观察有无腹痛、饱小时，观察有无腹痛、饱胀、发热、黄疸的出现，胀、发热、黄疸的出现，1-21-2日后全日夹管，观察患者反应，日后全日夹管，观察患者反应，拔管前行拔管前行T T管造影，若胆道通畅、无残留结石，开放引流充管造影，若胆道通畅、无残留结石，开放引流充分排出造影剂，分排出造影剂，1-21-2天后拔管。造影发现仍有结石残留，需天后拔管。造影发现仍有结石残留，需保留保留T T管管6 6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔出周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔出T T管经窦管经窦道胆道镜取石。道胆道镜取石。临床观察：有无黄疸、腹

23、胀、发热、食欲及大便颜色的变化临床观察：有无黄疸、腹胀、发热、食欲及大便颜色的变化6 67 T T 管管 拔管拔管拔管后：观察有无腹痛、腹胀等胆汁性腹膜炎表现；残留窦拔管后：观察有无腹痛、腹胀等胆汁性腹膜炎表现；残留窦道可用凡士林纱布填塞，道可用凡士林纱布填塞，1-21-2日可自行闭合；如管口局部有胆日可自行闭合；如管口局部有胆汁流出，应右侧卧位，及时更换敷料，周围皮肤涂氧化锌保汁流出，应右侧卧位，及时更换敷料，周围皮肤涂氧化锌保护。护。118医院外一科编辑ppt3.针对该老年患者的护理及潜在并发症的预防？ 118医院外一科编辑ppt一般一般护理护理观察生命体征、尿量、神志及腹部情况观察生命体

24、征、尿量、神志及腹部情况常规吸氧常规吸氧2-4L/min2-4L/min，各引流管的护理，各引流管的护理，切口护理切口护理加强基础护理，预防跌倒加强基础护理，预防跌倒/ /坠床、坠床、压疮等压疮等 按外科常规护理按外科常规护理加强引流管护理，加强引流管护理，预防引流管滑脱预防引流管滑脱118医院外一科编辑ppt118医院外一科防导管滑脱安全小白夹编辑ppt 预防深静脉血栓预防深静脉血栓1324118医院外一科编辑ppt预防肺部感染、腹腔感染预防肺部感染、腹腔感染1324118医院外一科编辑ppt预防肺部感染、腹腔感染预防肺部感染、腹腔感染5768118医院外一科编辑ppt预防循环负荷过重预防循

25、环负荷过重 118医院外一科编辑ppt预防心血管预防心血管并发症并发症 118医院外一科编辑ppt心理心理护理护理患者年龄大、全身营养差、患者年龄大、全身营养差、思想负担较重，易出思想负担较重，易出现现焦虑焦虑、抑郁、烦躁、抑郁、烦躁、甚至绝望等情绪变化甚至绝望等情绪变化注意观察注意观察患者的情绪变化患者的情绪变化，及时及时开导开导和鼓励患者，和鼓励患者，热情热情主主动动与其与其交谈，耐心交谈，耐心、合理地解释、合理地解释，增强其增强其战胜疾病的信心战胜疾病的信心118医院外一科编辑pptPart 04 检验及引流液情况 118医院外一科编辑ppt 24H出入量TAE第二次手术ml术后第1天术

26、后第15天118医院外一科编辑ppt 24H尿量术后第1天术后第15天118医院外一科编辑ppt 术后腹腔引流液术后第1天术后第5天118医院外一科编辑ppt 术后胃肠减压管术后第1天术后第5天118医院外一科编辑ppt 术后T管引流液术后第29天术后第1天118医院外一科编辑ppt日期 日期项目WBC(109/L)RBC(1012/L)HB(g/L)PLT(109/L)NEUT%(%)7月31日（入院）12.31 4.08125344 77.0 8月1日6.134.25127346 83 8月4日9.793.56108 294 93.9 8月5日14.95 3.63108 367 86.46

27、 8月7日14.23 3.90115456 79.3 8月12日12.03 3.73109 411 78 8月17日9.343.80109 401 75.6 8月21日6.833.68105 27272.1 8月24日6.116.11104 331 68.38月26日6.813.84111369 78.4 8月29日7.023.93114371 72.7 9月2日6.743.88107 314 69.49月5日4.193.7011228059.49月9日（预出院）4.073.78109 27858.2 入院血常规化验指标监测入院血常规化验指标监测(31/7-9/9):(31/7-9/9):参考

28、值：参考值：WBC:4-10(109/L);RBC:3.5-5.5(1012/L);HB:110-150(g/L);PLT:100-300(109/L);NEUT%:50-70(%)WBC:4-10(109/L);RBC:3.5-5.5(1012/L);HB:110-150(g/L);PLT:100-300(109/L);NEUT%:50-70(%)118医院外一科编辑ppt日期 日期项目血清C反应蛋白(mg/L)谷丙转氨酶(IU/L)谷草转氨酶(IU/L)谷氨酰转肽酶(IU/L)总胆汁酸(umol/L)7月31日（入院）73.5 124.9 140.1 920.7 321.5 8月1日125

29、.8 87.4 50.6 862.6 31.7 8月5日84.8 301.7 8月7日72.9 17.715.2236.1 10.5 8月8日50.4 13.615.8189.4 1.68月12日40.0 1015129 2.58月17日20.4 5.312.891 2.48月21日3.6 69.7 2.28月24日6.3 57.5 1.98月26日2.0 63.1 2.68月29日7.2 56.5 7.09月2日13.9 10.916.943.2 9.59月9日（预出院）12.7 10.3 11.628.47.2 入院血生化化验指标监测入院血生化化验指标监测(31/7-9/9):(31/7-9/9):参考值：血清参考值：血清C C反应蛋白反应蛋白:0-10(mg/L);:0-10(mg/L);谷丙转氨酶谷丙转氨酶:5-50(IU/L);:5-50(IU/L);谷草转氨酶谷草转氨酶:5-35(IU/L);:5-35(IU/L); 谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶:30(IU/L);:30(IU/L);总胆汁酸总胆汁酸:10(umol/L):10(umol/L)118医院外一科编辑ppt 入院尿常规化验指标监测入院尿常规化验指标监测(31/7-9/9):(31/7-9/9):参考值：尿胆红素参考值：尿胆红素: :阴性阴性;