锁骨下动脉盗血

1、 subclavian steal syndrom（SSS）2013-10-24锁骨下动脉窃血综合征（锁骨下动脉窃血综合征（SSSSSS） 当一侧锁骨下动脉的近心端或者无名动脉发生了狭窄或闭塞后，其狭窄远端管腔内压力明显降低，产生了“虹吸作用”，导致脑血流经Willis 动脉环，再经同侧椎动脉“虹吸”引流，逆行入锁骨下动脉，从而使椎、基底动脉供血不足引起局部缺血。锁骨下动脉近心段无名动脉Willis 动脉环动脉环正常时动脉血流方向正常时动脉血流方向Willis 动脉环动脉环患病时血流方向患病时血流方向锁骨下动脉窃血综合征（锁骨下动脉窃血综合征（SSSSSS）v病因病因：v常见动脉粥样硬化、多发

2、性大动脉炎；少见为主动脉缩窄、主动脉弓离断，或上肢较大动、静脉之间的动静脉瘘。v动脉粥样硬化斑块所致的SSS中老年多发，男性居多，左侧多见。多发性大动脉炎锁骨下动脉狭窄导致SSS常见于年轻女性，通常是几条颈部大血管同时受累。锁骨下动脉窃血综合征（锁骨下动脉窃血综合征（SSSSSS）v临床表现临床表现：v椎基底动脉供血不足:头晕、耳鸣、视物模糊、晕厥、共济失调、一过性或反复发作。v患肢缺血：患肢活动不灵活、麻木、乏力、发冷、感觉异常。v体征：桡动脉搏动减弱或消失无脉，患侧上肢血压较健侧低，至少20mmHg以上。可在患侧锁骨上窝闻及收缩期杂音。锁骨下动脉窃血综合征（锁骨下动脉窃血综合征（SSSSS

3、S）v分类：分类：vSSS的间接征象之一椎动脉血流反向：血流方向完全性或部分性与同侧颈总动脉血流方向相反。 根据椎动脉血流频谱变化的不同特点可对SSS进行分级。v总体分为两大类：部分性窃血：部分性窃血：部分椎动脉反流，一个心动周期中，收缩期为反向血流，舒张期为正向血流。 完全性窃血：完全性窃血：完全性椎动脉反流，全心动周期反流血流。v、二维超声、二维超声： 二维超声可探及锁骨下动脉的起始段或者无名动脉的近心端管腔狭窄或闭塞。左左锁骨下动脉锁骨下动脉狭窄狭窄右右锁骨下动脉锁骨下动脉代代偿性增宽偿性增宽无名动脉无名动脉右颈总动脉右颈总动脉v、二维超声、二维超声：v大动脉炎所致锁骨下动脉狭窄者，主动

4、脉分支管壁呈较均匀性增厚，为低回声。v动脉硬化所致锁骨下动脉窃血者，大、中动脉有动脉硬化斑块回声。v若不具备上述特征，应考虑由先天性畸形或动脉受压所致。左左锁骨下动脉锁骨下动脉狭窄狭窄右右锁骨下动脉锁骨下动脉代代偿性增宽偿性增宽右颈总动脉右颈总动脉v2、彩色彩色多普勒多普勒变化变化（CDFI）：）： (1)狭窄处血流变细、显示五彩镶嵌样彩色血流；如有闭塞， 闭塞处可见血流信号中断。(2)对比椎动脉和同侧的颈动脉血流色彩变化： 正常椎动脉和同侧颈动脉血流方向是一致 的进颅方向（即：彩色血流颜色相同。注：红、蓝颜色只用做代表背离或对着探头的血流方向，可自己随意预设）患本症时，两者血流色彩发生改变。

5、v2、彩色多普勒变化彩色多普勒变化（CDFI）：）：正常正常时时：椎动脉和同侧颈总动脉血流方向一致（即：彩 色血流显示颜色相同红色），与椎静脉色相反。椎动脉椎动脉VA椎静脉椎静脉v2、彩色多普勒变化彩色多普勒变化（CDFI）：）：颈总动脉颈总动脉CCAv2、彩色多普勒变化彩色多普勒变化（CDFI）：）：患病时：完全窃血患病时：完全窃血-椎动脉（全心动周期）收缩期及舒张期均呈反向血流。椎动脉椎动脉VA椎静脉椎静脉V V颈总动脉颈总动脉患病时：患病时： 部分窃血部分窃血-患侧：椎动脉收缩期反向血流，舒张期正向血流（即：椎动脉收缩期与颈动脉血流颜色相反，舒张期与颈动脉血流颜色相同出现双色）v2、彩色

6、多普勒变化彩色多普勒变化（CDFI）：）：v观察椎动脉反流汇入锁骨下动脉后的彩色血流表现对锁骨下动脉阻塞程度的判断有帮助。v当锁骨下动脉起始部严重狭窄或完全闭塞时，椎动脉血流在汇入锁骨下动脉后，彩色血流呈红蓝各半的双期旋流双期旋流。v当锁骨下动脉起始部不完全闭塞时，该处血流为五彩镶嵌。v2、彩色多普勒变化彩色多普勒变化（CDFI）-患侧锁骨下动脉：患侧锁骨下动脉：v旋流旋流：当血流进入一大的空腔时，其主流方向朝前，到达空腔顶壁后发生折返，在主流旁侧形成一反方向血流。腔内血流有正有负，各有一定范围。正常时：正常时：椎动脉和同侧颈动脉频谱相似：频带在基线的同一侧，血流频谱呈三峰递减型，频带窄，频窗

7、存在，整个舒张期存在持续的正向血流，收缩期峰值流速20-60cm/s（变化大）。v3、频谱多普勒检测频谱多普勒检测（PW）正常颈正常颈总总动脉频谱动脉频谱正常正常椎椎动脉频谱动脉频谱锁骨下动脉窃血综合征椎动脉椎动脉频谱分型部分性窃血部分性窃血椎动脉型血流减慢，收缩期切迹最低流速大于舒张 末期流速;椎动脉型血流减慢，收缩期切迹最低流速小于或等于舒张末期流速，但未逆转越过基线;椎动脉型 收缩期血流逆转越过基线，但舒张期血流仍为正向；（收缩期倒流，舒张期为进颅方向血流） 完全性窃血完全性窃血椎动脉IV型整个心动周期血流方向逆转（收缩期和舒张期血流均反向）v3、频谱多普勒检测频谱多普勒检测（PW）患病

8、时患病时椎动脉椎动脉型型：收缩期期间速度降低“切迹”但椎动脉与同侧颈动脉频谱方向仍一致。收缩期切迹最低流速（红箭头）大于舒张末期流速（粉箭头）。v3、频谱多普勒检测频谱多普勒检测（PW）：）：部分性窃血部分性窃血bunny波与pre-bunny波v全心动周期仍是正向血流，在收缩早中期有一个血流突然减速形成的切迹，但切迹处流速仍高于舒张末期流速，叫pre-bunny波，如果切迹处流速低于舒张末期流速，就是bunny波。pre-bunny波椎动脉椎动脉型型：收缩期顶峰处（红箭头）开始减速，形成较深的收缩期切迹（黄箭头）其最低流速低于或等于舒张末期流速（蓝箭头）。但仍未逆转越过基线。v3、频谱多普勒

9、检测频谱多普勒检测（PW）：）：部分性窃血部分性窃血椎动脉椎动脉型型：黄箭头指向收缩期频谱最高峰，收缩期血流逆转越过基线，并流速减低，但舒张期（红箭头）血流仍为正向。收缩期血液倒流，舒张期仍为进颅方向与颈动脉方向一致。v3、频谱多普勒检测频谱多普勒检测（PW）：）：部分性窃血部分性窃血 椎动脉IV型：整个心动周期血流方向逆转（收缩期和舒张期血流均反向。失去正常动脉血流频谱形态，血流速度缓慢，峰值流速降低，频窗消失，舒张期部分时相甚至探测不到血流。v3、频谱多普勒检测频谱多普勒检测（PW）：）：完全性窃血完全性窃血健侧椎动脉流速代偿性升高，血流方向为正向。v3、频谱多普勒检测频谱多普勒检测（PW

10、）健侧椎动脉频谱患侧椎动脉频谱 同侧受累锁骨下动同侧受累锁骨下动脉的远段：小慢波脉的远段：小慢波小慢波：出现于狭窄动脉的小慢波：出现于狭窄动脉的远段，频谱表现为加速时间远段，频谱表现为加速时间延长，上升支慢，频谱形态延长，上升支慢，频谱形态圆钝，收缩及舒张期流速均圆钝，收缩及舒张期流速均降低，收缩期更明显。降低，收缩期更明显。患患侧侧锁骨下锁骨下动脉动脉远段频谱远段频谱健侧健侧锁骨下锁骨下动脉动脉远段频谱远段频谱小慢波小慢波 患侧肱动脉血流频谱：椎动脉型、型：患侧肱动脉血流频谱仍有舒张期反向血流。椎动脉型：患侧肱动脉舒张期反向血流几乎消失，舒张中晚期无明显血流信号。椎动脉IV型：患侧肱动脉为单

11、相低速血流频谱，舒张期反向血流消失，出现明显舒张期正向血流。加压、减压（束臂试验）诱发试验：加压、减压（束臂试验）诱发试验：v先检测平静状态下患侧椎动脉的血流频谱，然后患侧上肢动脉加压，并使之高于患侧椎动脉压，此时血流方向入颅，正向血流速度加快；减压后，上肢动脉压力低于椎动脉，椎动脉血流反流入锁骨下动脉，其频谱由正向变为反向，或反向血流速度加快。v做束臂试验的意义 示例示例锁骨上窝见锁骨下动脉锁骨上窝见锁骨下动脉起始部血流五彩显示起始部血流五彩显示频谱流速明显增快频谱流速明显增快左椎动脉频谱见收缩期反向左椎动脉频谱见收缩期反向血流及舒张期正向血流血流及舒张期正向血流左椎动脉收缩期反向血流左椎动脉收缩期反向血流对侧上肢肱动脉频谱正常对侧上肢肱动脉频谱正常同侧上肢肱动脉小慢波同侧上肢肱动脉小慢波无椎动脉反流的SSSv注意：注意：当合并以下病变时可导致锁骨下动脉窃血患者椎动脉不发生反流： 双侧颈总动脉重度狭窄或闭塞； 远端锁骨下动脉重度狭窄或闭塞； 椎动脉闭塞。超声诊断价值超声诊断价值vSSS诊断金标准为血管造影。v超声检查对于右锁骨下动脉及颈总动脉显示较易，而无名动脉及左锁骨下动脉起始部位置较深且部分位于胸骨后方，因此探查有一定难度。通常