浅论肿瘤化疗病人PICC导管非计划性拔管原因与护理对策

1、浅论肿瘤化疗病人PICC导管非计划性拔管原因与护理对策         【关键词】  化疗 PICC导管 非计划性拔管 原因 对策随着医学发展，癌症病人配合手术、化疗、放疗及内分泌等综合治疗，治愈率越来越高。 在化疗过程中，化学药物对静脉的损伤，是一个严重并发症。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）深入应用，可使化疗病人患静脉炎和渗漏性损伤的几率降到最低，化疗得以顺利进行。若发生PICC导管非计划性拔管，不但增加病人心理负担

2、，而且造成经济损失。本科PICC置管325例，发生非计划性拔管17例，发生率为5.1%。积极寻找原因，制定护理对策，可使发生率明显下降。现将护理体会总结如下。1  临床资料2006年2月-2009年1月，本科室乳腺癌和直肠癌多程化疗病人行PICC置管325例，发生非计划性拔管17例（最短3 d，最长95 d），其中女15例，男2例；年龄2883岁，平均47岁；非计划性拔管中导管脱出6例、导管堵塞5例，患者自行拔管2例，导管相关性血行感染1例，导管异位2例，静脉炎1例。材料选用美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC导管302例，选用BD公司生产的PICC导管23例，导管固定敷料选用康乐保公

3、司生产的3M透明贴膜，接头用肝素帽或可莱福，带管回家者一律用可莱福。2  相关原因与护理对策2.1  导管脱出 与导管固定不牢固、翻身不注意、出汗多敷料松动、置管位置不当有关。本组导管脱出6例，4例住院治疗病人中1例在化疗完成时发现导管脱出25 cm，1例为72岁老年病人，2例为带管回家者。护理对策：对护士进行专门培训，合理、规范地进行导管维护；责任护士每日观察导管的刻度并记录，查看导管有无脱出、打折。本组1例病人由于护士疏忽观察，化疗完毕封管时才发现导管已脱出25 cm，不得不将其拔除；每周定期更换敷贴1次，必要时增加次数，动作应轻柔，从下向上撕去贴膜，避免撕贴

4、膜时将导管带出；用碘伏消毒穿刺部位3次，待干后再将露在体外导管盘成S型，贴上敷贴以防脱出，贴时保持一定的张力，有利于保护PICC导管。指导病人休息与活动，在适宜的温度与湿度下活动，避免出汗多，穿宽松棉质易吸汗的衣服，本组两例导管脱出时，发现病人出汗较多，整张贴膜翘起；术肢肘、肩关节活动不宜过大，力度不宜过猛，指导术肢套有弹性丝袜（剪去头端）能有效防止PICC导管脱出。指导病人学会观察异常情况（尤其带管回家者），每天观察导管3次，对老年病人应多次宣教，如发现异常情况，应及时找专业人员处理，不可擅自处理；指导家属关心病人的日常生活及治疗情况。选择病人易观察的部位，最好为头静脉。2.2 

5、导管堵塞 与使用血浆、人血白蛋白、全胃肠外营养（TPN）、化疗药物有关。用药多，不同药物混合时产生微粒，导致导管堵塞1；剧烈呛咳使静脉压力增大，血液返流至导管形成血栓堵塞导管；封管方法不当。本组导管堵塞5例，2例发生在输化疗药力朴素3 d后出现导管堵塞，1例输静脉高营养后封管不到位堵塞，1例带管回家者在地方医院输液后出现堵塞。护理对策：对护士进行专门培训，掌握正确封管方法，正压脉冲式封管使冲洗液在管腔内产生湍流，清洁和漂净管壁是预防堵管的关键。正确合理利用导管，PICC导管直径：0.30.6 mm，易形成血栓，一般不进行输血制品及抽血等操作；输TPN或卡文时，严格按每4 h冲管一次，

6、保证管道通畅。注意观察输液速度，及时发现不完全阻塞，一旦发现及时处理，可注入5 000 U/mL尿激酶0.5 mL溶解，20 min后回抽。据国外文献报道，运用“负压技术”成功率可达68%。对病人进行知识宣教，每周定期更换敷贴。其中1例就是56岁的农村妇女，认为费有太高没有定时来院维护而堵管。避免术肢活动过大，用力屏气、剧烈咳嗽，整个治疗过程保持病人情绪稳定。2.3  导管相关血行感染（CRBSI） 与穿刺口皮肤破损有关；接头滤器处的操作（输液、更换敷料、冲管），其他感染灶的血行播散，输入受污染的液体等均可引起CRBSI。本组导管相关性血行感染1例，为化疗后7 d血白细胞数

7、降至0.4×109/L，体温39.8 ，经对症处理白细胞升至2.8×109/L，体温仍有38.5 ，血培养示金黄色葡萄球菌阳性。护理对策：注意保持医务人员手部卫生；在执行PICC穿刺时应用最有效的防护措施，防止微生物侵入；应用有效消毒剂，美国CDC推荐碘酊、碘伏、70%酒精；定期更换穿刺点敷料，保持穿刺点干燥；注意保持接头处无菌，肝素帽35 d更换1次，正压接头710 d更换1次，每次使用前用酒精严格消毒，待干后连接输液器。液体输完封管后，用无菌纱布包扎并固定。导管内腔浸有抗生素可减少局部细菌CRBSI发生的危险，临床研究发现抗生素锁技术，即用高浓度抗生素封闭导管来杀灭致病

8、菌。         2.4  患者自行拔除 随化疗次数增加，并发症加重，患者出现悲观、绝望等心理问题，尤其是老年病人。本组自行拔除全为老年病人。老年病人缺乏适应性，对问题理解能力差、健忘、缺乏对自身所置导管自我保护意识；因老年病人循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑低氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，可能产生一过性认识混乱。本组自行拔除2例均为老年病人，其中1例在夜间睡觉时拔除。护理对策：多与病人沟通，了解其心理状态；提供社会支持，告知其病情变化的相关原因及处理方法；告

9、知PICC管在整个治疗过程中的意义，并提供相关例子，使其配合治疗，渡过难关。对老年病人应加强巡视，尤其是夜间，必要时采用适当肢体约束，限制病人活动，加强宣教，反复讲解留置PICC管的重要意义，使家属加入到PICC置管管理行例中。2.5  导管异位 与体位不当、选择静脉不合适有关。本组出现导管异位2例，1例X片示导管头端位于颈上8 cm， 退管3 cm，输注等渗盐水后再摄X片示头端仍位于颈部后予拔管，材料为BD公司生产的PICC导管。1例X片示导管头端位于锁骨下静脉内回折，封管胀痛感明显。护理对策：穿刺时，尽可能选择贵要静脉，当导管达肩部，嘱病人头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部

10、。置管过程中若病人出现不适时可停留片刻，观察几分钟，有时导管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降或者将导管向外拔出少许。必要时经过9线定位确认，重新调整位置。2.6  静脉炎  与选材不当、反复穿刺、导管污染等因素有关。本组出现静脉炎1例，患者在置管后45 d，在离穿刺点上约3 cm处出现一个红肿，体温达38.1 。护理对策：选择合适的血管和导管。加强穿刺人员培训，提高穿刺成功率。严格无菌操作。出现静脉炎时，热敷20 min/次，4次/d，穿刺后抬高手臂，避免剧烈运动或沿静脉走向用50%硫酸镁湿热敷和喜疗妥软膏外涂，每日4次交替进行。采用上术措施3 d后病状无缓解者予以拔除。本组1例因此种现象而拔管。【参考文献】  1 李玉珍,施妙春. 中心静脉置管患者非计划性拔管原因及对策J.护理与康复,2007,6(6):404-405. 杨柳,顾异香,陆剑虹.老年患者经外周置入中心静脉导管后非计划性拔管原因分析J. 临床医学,2007,8(122):78-79.