浅谈糖尿病患者用药咨询与药学监护

1、浅谈糖尿病患者用药咨询与药学监护    药学监护（PharmacGutical Care PC）也称药学保健或药疗保健，1987年由美国学者Hepler和Strand提出，美国药师协会对药学监护的定义是：药师的使命是提供药学监护，药学监护是提供直接负责的与药学有关的保健，目的是得到改善病人的生活质量的确定结果1。      针对糖尿病这个群体，药师在岗位实践中开展了用药咨询和药学监护，并且根据糖尿病的生理和病理特点，解决了他们用药中的实际问题，提供了具体的指导，使其安全、有效、经济地合理用药，开

2、展药学技术服务。      1  糖尿病患者的用药咨询内容      随着医院药学的发展，特别是临床药学的兴起，使药师跳出调剂、供药、管药的圈子，走向临床，面向病人，直接为病人服务。由于糖尿病是一种终身性疾病，需要全方位的综合干预。药物治疗在糖尿病的治疗和并发症的控制方面起着至关重要的作用，因此对患者的用药进行正确、有效的用药咨询就显得尤为重要。  1.1  提供抗糖尿病药的基本信息，优化给药方案      提供药物信息对于治

3、疗药物，要向病人提供相关的信息，包括药品名称和品种、数量，详尽的使用指导、药物之间的可能相互作用，预期目的和带来的利益，最后的结果及可能承担的风险，任何对身体及精神可能产生的损伤和破坏，以及药物的失效期、保存条件（避光、湿度、有效期、变质的识别）、药品的生产及经销情况2。在临床对糖尿病患者用药中，根据患者不同年龄、体质、并发症等，选择不同类型的抗糖尿病药。如：肥胖或超重的患者应首选双胍类或 -糖苷酶抑制药，有利于减轻体重；偏瘦者宜选用磺脲类。糖尿病合并心脑血管病患者宜选用格列齐特和格列吡嗪，以利减轻或延缓并发症的发生。肝肾功能不好不应选用苯乙双胍，并谨慎选用强效、长效降糖药。患有糖尿

4、病肾病的患者宜选用主要经肝脏代谢不会增加肾脏负担的格列喹酮；以餐后高血糖为主的患者宜选用-糖苷酶抑制药，如阿卡波糖可起到较好的降血糖作用。对口服一种降糖药治疗效果不满意者，可选用2种或3种不同类型的口服降糖药服用，以增加疗效。 1.2  说明药物的不良反应及注意事项      药物不良反应对人们生命健康危害性大。开展用药咨询服务是药学监护的内容之一，是降低药物不良反应的有效途径之一。为了减少药物给人们带来的危害，药师必须肩负起应有的责任，以防止用药引发的有害作用，对病人用药的安全直接负责。糖尿病患者的治疗应根据患者的年龄、体重，有无并

5、发症等情况来选择药物。不同的抗糖尿病的药物有不同的给药方法，采用个体化治疗时，应注意药物的不良反应。不同的抗糖尿病药物有不同的不良反应，如：磺脲类的主要副作用为低血糖，少数患者可出现皮疹、粒细胞缺乏症、血小板减少等；双胍类主要的不良反应是胃肠道反应；葡萄糖苷酶抑制剂主要副作用为消化道反应等等。目前国内大中型医院已相继开展了这一富有意义的工作，有的开设了用药咨询窗口，有的设立了药物咨询服务台，有的还配备了电脑咨询软件。开展药师可进病房咨询，医师上门咨询，病人咨询等多种渠道对患者在用药过程中出现的问题进行详细的解释。 1.3  指导患者正确认识治疗疾病，指导合并用药  

6、;    因糖尿病需长期治疗，患者易出现不依从性，如不取药、用药剂量错误、方法错误、时间错误、漏服或提早停止治疗等，导致血糖控制达标率低3。所以加强患者糖尿病的知识教育，纠正错误认识及不良行为，让患者认识到糖尿病药物的服用从小剂量开始，认识长时间服用的药物出现疗效的时间较长，应根据糖尿病类型以及血糖测量结果选择药物和调整剂量，用药不足以及过量都能引起严重的病患效果。部分糖尿病患者身患其他疾病，服药种类多，因此药师指导患者：糖尿病的治疗存在用药时间长，药物品种广，相互作用多等特点，选用药物时要尽量不用或少用对降糖有影响的药物。同一类降糖药因作用机制相同，原则上不宜联

7、用，应联用作用机制不同的其他种类降糖药。应根据不同药物的作用机制和特点，联合用药，以达到降糖作用相加、副作用相抵的效果。降糖药存在一药多名现象，给患者选药带来不便，因此要求药师记住药品的通用名、商品名及化学名，避免选药错误4。 1.4  药物治疗经济学的评估      药物经济性在国际上已成为与药物的安全性、有效性并列的药物评价三原则之一。预计，到2025年，全球糖尿病患者将突破3亿5。因此，糖尿病的安全、有效、经济用药极为重要6。糖尿病患者在临床治疗中，应根据不同疾病类型、并发症、药物不良反应以及病人的经济状况来选择用药，对于普通老

8、百姓，抗糖尿病药物的治疗效果以及治疗经济学的评估显得尤为重要。如：格列苯脲作用最强，价格便宜，在临床中占有一定地位，所占百分比最高，但其低血糖常见，安全性小，应降低用药频率。格列喹酮具有肾排泄率< 5 %7的优点，有别于其他经肾排泄的降糖药物，适用于合并轻中度肾功能减退的糖尿病患者，用药有上升趋势。另据报道，二甲双胍不仅可以良好的控制血糖，而且可以延缓并发症的出现，提高患者的生活质量8，减轻社会、家庭的负担。      2  糖尿病患者的用药监护 2.1  药学监护的实施内容  

9、    美国临床药师协会给药学监护下的定义：为了在提高病人的生命质量方面取得明确的效果而提供的与药学有关的直接地负责地监护。这就意味着药师要承担起监督、执行、保护病人用药安全和有效的社会责任9。糖尿病患者药学监护的内容包括：用药过程，血糖高低的监护，在病情稳定时，需定期监测空腹及餐后2小时血糖；血糖控制不佳或伴急性病时，应每日检查血糖。而尿糖的检测更方便、经济，但不能替代血糖。根据糖化血清蛋白可评价糖尿病病人近23周的血糖控制情况，而糖化血红蛋白则提示近23个月病人的血糖控制情况，并可协助判断预后。并发症患者的监护，糖尿病患者中多数伴有并发症，常见的有高血压、动脉

10、粥样硬化、糖尿病肾病等，所以糖尿病并发症治疗药物的资源投入大于降血糖药物的投入，因此，建议病人坚持书写糖尿病病人自我监测日记，每天检查双脚，定期随诊筛查，建议每年检查一次血脂、糖化血红蛋白、尿中微量白蛋白、心电图与眼底。 2.2  在糖尿病患者中开展药学监护的必要性      目前我国不合理用药较严重，大部分医院药品收入占全院收入的50%以上，临床用药受市场广告效应的影响，用药品种求新，用药等级求贵。更严重的后果是给病人带来痛苦（不良反应等）和增加经济负担，为了减少药物给人们带来的危害，药师必须肩负起应有的责任，以防止用药引发的有害作

11、用，对病人用药的安全直接负责，因此药学监护是目前有效制约不合理用药的手段和方法10，推行PC是当前大势所趋。在抗糖尿病药中，一些新的降糖药等代谢药尚缺乏合理的临床评价。临床药师的工作内容，除了根据临床体征、实验室检查结果、合用药物等判断给药剂量、剂型、给药方法是否合理外，还需要对可能的不良事件及高危人群进行监护，对治疗药物进行临床评价。糖尿病患者存在治疗时间长，抗糖尿病药种类多，药物副作用等问题，并且随着社会发展，全面，个体化医药服务的要求不断提高，因此，在糖尿病患者开展用药监护显得尤为必要。在糖尿病的不同时期，用药方案不同，药师应根据患者所处在的糖尿病的早、中、晚期，个体化给药，防止用药问题

12、的发生。开展药学监护，可以提高药师在全社会中的地位和形象，有利我国医药事业与国际接轨。 2.3  如何在糖尿病患者中开展药学监护      在糖尿病患者中，临床药师开展标准的药学监护必须做到：（1）建立药师与患者之间的联系；与患者接触并对医生、护士和病人进行药学指导，提供有关药物的信息咨询服务；（2）根据病人的疾病种类、性质、发病时间、以往用药史，有无药物过敏等情况，列出患者与药物相关的问题，包括目前的及潜在的问题；选择安全有效的药物，适当的剂型，给药途径和给药方法。（3）针对每一药物的相关问题，制定期望的药物治疗目标，对每一问题须有

13、解决的办法或预防措施；发现和报告药物不良反应和副作用，最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生。保证用药安全、有效、及时、经济、合理：（4）确定适宜的可选择的药物治疗方案：并将其方案个体化，依据药动学和药效学知识决定剂量及疗程：（5）设计并实施治疗药物监护计划，确定计划是否能达到期望的治疗目的，计划包括副作用的监测：（6）进行长期随访以保证监护的成功。建立病人用药档案并对药物治疗做出综合评价1，9。      3  结论      药学监护是临床药师开展合理用药活动的产物，也是临床药学的一个飞跃。其目的在于明确药师与患者之间的新型关系的建立，进而也扩大了药师的职责范畴，使药师跳出调剂、供药、管药的圈子，走向临床，面向病人，直接为病人服务。      随着近年来，我院糖尿病患者的增多，糖尿病患者在用药过程中，出现对糖尿病认识不足、不清楚药性药效、服药依从性差、并伴有并发症等情况以