涉源单位辐射安全自查表

1、涉源单位辐射安全自查表表1基本情况单位（盖章）自查时间单位地址法定代表人联系人电话传真电子邮箱放射源台账序号核素出厂活度（Bq）类别数量环境保护手续履行情况此栏注明哪些设备办理了现状或预环评、验收、许可证，并注明文号，哪些设备没有。表2 检查提纲检查项目序号内容符合基本符合不符合不检查项备注相关手续辐射安全许可证编号： 有效期：辐射项目环境影响评价全部环评部分环评未环评辐射项目环境保护验收全部验收部分验收未验收现状环评年度评估报告及监测申报登记、台帐及放射源编码放射源备案(购买、送贮、转移)规章制度应急措施或预案操作规程岗位职责辐射防护和安全保卫制度设备检修维护制度设备使用登记制度人员培训计划

2、监测方案辐射工作人员有辐射安全管理组织及专（兼）职人员负责安全工作责职是否明确等辐射安全和防护知识培训辐射工作人员总数 （ ）人已参加环保培训数 （ ）人建立个人剂量档案建立个人剂量档案 （ ）人建立职业健康档案建立职业健康档案 （ ）人佩带个人剂量计上岗1、配备个人剂量计 （ ）人；2、其他辐射防护用品：测厚仪、料位仪、核子秤等固定式三、四、五类源使用单位硬件配备专项自查表类别序号内容标准是否符合辐射防护设备1个人剂量计每个操作人员一个辐射安全及应急设施、设备2个人剂量报警仪一个以上3红外监控录像设备所有放射源和其使用场所进出口都处于有效监控下录像保存时间在15天以上4“当心电离辐射”警示标

3、识每个源容器一个5视频通讯设备一个以上储源室6门、柜（窗）双人双锁的防盗门、保险柜（防盗窗）7报警装置与当地公安“110”联网（一年内储源室存储放射源时间不超过24小时的可不联网）8“当心电离辐射”警示标识储源室入口处醒目位置9总体要求满足防火、防水、防爆、防腐蚀、防盗要求工作场所源10源容器加固，确保源容器不能直接取下整改措施及落实时间：检查人： 时间： 年 月 日射线室内探伤单位硬件配备专项自查表类别序号内容验收标准是否达标辐射防护设备1个人剂量计每个操作人员一个2个人防护设备铅眼镜、铅手套、铅围脖等满足实际需要辐射安全及应急设施、设备3个人剂量报警仪两个以上4报警仪应与防护门钥匙、探伤装

4、置的安全锁钥匙串结在一起5辐射剂量监测仪器一台以上6声光报警装置探伤室入口处及被探物件出入口处7视频通讯设备一个以上8“当心电离辐射”和“禁止入内”警示标识探伤室入口处及被探物件出入口处9长柄夹钳一支以上探伤室10固定式辐射剂量监测仪器正常有效11室内红外监控录像装置录像保存时间在15天以上12探伤室门机联锁装置正常有效13探伤室内收源应急开关正常有效14探伤室门口工作指示灯正常有效15通风装置正常有效16探伤机存储坑防火、防水、防爆、防腐蚀、防盗要求的独立探伤机存储坑17探伤室门防盗门射线探伤系统18机身“当心电离辐射”警示标识标准清晰19探伤机源容器安全锁正常有效20自动收回源装置探伤室门有人通过时启动21探伤机存储坑钥匙、探伤室钥匙和探伤机源容器钥匙由不同人员保管整改措施及落实时间：检查人： 时间： 年 月 日辐照单位硬件配备专项自查表序号内容符合不符合1电离辐射警示标志2控制台与门公用一把钥匙3便携式报警仪与辐照室门开、关连锁4安装完好的固定式报警仪，且与控制台连锁5迷道内至少有3道以上独立的、有效的防误入措施6货物进出口有防人误入装置7辐照室内有有效的紧急止动装置8控制台上有有效的紧急止动按纽9辐照室内有有效的防人逗留检查按钮10辐照室内有烟雾报警装置11辐照室有断电保护