抗糖尿病药物的药学监护监床办法

1、抗糖尿病药物的药学监护监床办法摘要随着糖尿病发病率的不断升高，抗糖尿病药物的合理应用越来越受到人们的重视，而目前这方面仍存在许多误区。临床药学服务经过不断探索，临床药师已经成为病人用药的参与者和决策人。大多数糖尿病病人符合建立药历的标准，药物治疗仍然是糖尿病治疗的关键，临床药师在此领域将大有作为。关键词糖尿病；临床药学；合理用药糖尿病是一种以血糖升高为特征的代谢性疾病。目前，我国糖尿病发病率日趋上升，而国内抗糖尿病药物的临床应用存在着许多误区。例如，抗糖尿病药物占糖尿病病人使用药物的比例不当，糖尿病并发症治疗药物的资源投入大于降血糖药物的投入；缺少对 2 型糖尿病病人用药后血糖控制情况的评估；

2、对抗糖尿病药物联合应用重视不够；对现有各类药物选择评估有待于加深。而临床医生往往忽视了这些方面的抗糖尿病药物的临床合理应用。因此，开展在抗糖尿病药物的药学监护临床途径的研究对促进糖尿病药物的合理应用有着实际意义。一、糖尿病的类型与特点现糖尿病大致分为 4 类，1 型糖尿病、2 型糖尿病、特殊型糖尿病和妊娠糖尿病。1 型糖尿病为胰岛素依赖型，因胰岛细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足。起病较急，典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病；血浆胰岛素及 C 肽水平低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲线；必须依赖胰岛素治疗为主；遗传为重要诱因。2 型糖尿病为非胰岛素依赖型， 因胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍。

3、起病较慢；典型病例见于成人中老年，偶见于幼儿；血浆胰岛素水平仅相对降低，且在糖刺激后呈延迟释放；遗传因素亦为重要诱因；胰岛素效应往往甚差；单用口服抗糖尿病药物，一般可以控制血糖。特殊型糖尿病较少见，包括：（1） 细胞功能基因缺陷；（2）胰岛素作用缺陷；胰岛素基因突变、受体缺陷 A 型胰岛素缺陷、脂肪萎缩性糖尿病等；（3）继发于内分泌疾病；肢端肥大症、库欣综合症、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢、生长素瘤等；（4）胰腺外分泌病；胰腺炎症、外伤、手术或肿瘤；（5）药物或化学品所致糖尿病；杀鼠药、烟草酸、糖皮质激素、甲状腺技术、肾上腺素能类似物、干扰素等，均能引起糖耐量减退；（6）感染所致糖尿病；风疹、

4、巨细胞病毒感染等；（7 ）少见的免疫介导糖尿病；（ 8 ） 伴糖尿病的其他遗传综合征； Down,Turner 等综合征, Hunt ington 舞蹈病等。妊娠糖尿病多于分娩后可恢复正常，仅 3 0以下病人于 510a 中转变为糖尿病。二、发病趋势无论是在发达或发展中国家，糖尿病正迅速发展，成为现代社会的流行病，严重危害公众健康。严重影响糖尿病病人的生活治疗，并且糖尿病及其并发症给社会医疗保健带来了沉重的负担。2003 年全球糖尿病病人约 1.89 亿， 预计到 2025 年可达到 3.24 亿。糖尿病的发病率在我国也呈快速上升的趋势，成人发病率已由 1 981 年的 0.67，上升致 19

5、96 年的 3.2。目前糖尿病病人人数已近 3000 多万，其中 9 5是 2型糖尿病，并可能以每年新诊断 10 0 万糖尿病病人的速度增长。全国糖尿病防治协作组预计，到 2010 年中国人口可能达到 14 亿，糖尿病病人可能达到 6300 万。三、临床药学服务与药历临床药学服务（ Clinical pharmacy service,CPS）是指药剂师应用药学专业知识，向医师、护师和病人提供个体化的合理用药指导，从而最大限度的提高药物疗效、减少不良反应的一种全新模式的药学服务。CPS 在 20 世纪 60年代起源于欧美发达国家，经过几十年不断探索，临床药师已经成为病人用药的参与者和决策人。20

6、 世纪 90 年代在美国出现的药学服务，是临床药学经过近 40 年发展后的新产物。临床药师参与到以病人为中心的药学服务，是医院药学发展的必然结构。药历是以药物治疗为中心的技术档案，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据。并非所有的病人都必须记录药历，需要记录药历的病人应该至少符合下列条件中的 2 个：（1）患有一种和多种慢性疾病；（2）需要长期药物治疗；（3）可能需要根据病人的病理生理情况调整剂量，避免不良反应；（4）存在多药物治疗而发生药物间相互作用的可能。美国的临床药学实践也真是从糖尿病、哮喘入手，并逐步推进的。四、糖尿病与临床药学糖尿病发病率的不断升高，抗糖尿病药物的不断开发，以及临床药学

7、的发展，都预示着临床药学服务在抗糖尿病治疗中将起到重要的作用。大多数糖尿病病人符合建立药历的标准，而药历的建立可以起到帮助了解病情、指导用药的作用。抗糖尿病药物临床药学监护的建立，关键在于对临床药学的重视及对临床药学人才的培养。药学人员缺乏医学知识和直接面向病人的用药经验，是医院临床药学难以发展的一个关键因素，也是普遍存在的一个问题。临床药学人员除了需掌握临床理论知识外，应该深入临床，与病人密切接触，关注用药后效应。药学人员应从多方面想办法，利用现有的知识帮助临床，解决实际问题，能保证病人用药安全，并引起医护人员对临床药学的重视。研究给药方案，合理使用药物，将成为医院考虑的重点，临床药师的价值

8、也会得到体现。在糖尿病治疗方面，现有磺酰脲类药物的比较选择，抗糖尿病药物口服制剂的合理选择，2 型糖尿病的流行病学调查，2 型糖尿病病人教育，中药师的职责，糖尿病并发症病人的抗糖尿病与相关疾病的治疗问题都是应该关注、呈待解决的。五、2 型糖尿病治疗方法包括非药物和药物疗法，以药物疗法为主。非药物疗法包括饮食、运动疗法以及更高层次的教育心理治疗与自我监测，药物疗法包括口服药、胰岛素治疗和中药。1 饮食与运动 这为糖尿病病人的基础治疗，应该摄入控制总热量的均衡饮食，戒烟、限酒，低盐限油、少吃多餐，不限制饮水。可吃少量的肉、鱼、蛋、豆及奶品类食物，吃适量的蔬菜瓜果类，多吃些五谷类食物。运动可增强胰岛

9、素作用，纠正异常血脂、降低血压，可使心、肺功能得到锻炼，对于糖尿病病人是非常重要的，提倡适量、经常性、个体化运动，这控制血糖是非常重要和必要的。临床药师应和医生一起，根据病人的个体情况，帮助制定个体化运动方案，选择合适的运动强度与方式，持之以恒、循序渐进。2 药物治疗 绝大多数 2 型糖尿病病人需要口服降糖药治疗，此类药物近年发展较快，品种日益增多。有文献报道，口服抗糖尿病药物用药金额 20 0 4 年较 20 0 1 年增长 3 倍多，用药频率增长 2 倍多，其中以阿卡波糖、二甲双胍、格列吡嗪等使用最多。在传统的糖尿病治疗中，当口服给药血糖控制不佳时，考虑添加胰岛素。胰岛素可分为短效、中效和

10、高效胰岛素，中效胰岛素如低精蛋白锌胰岛素、珠蛋白胰岛素，长效胰岛素如鱼精蛋白锌胰岛素、特慢胰岛素。2.1 口服降糖药物分类 口服抗糖尿病药物可大致分为：（1）胰岛素分泌促进剂，如磺酰脲类、非磺酰脲类、胰高血糖样肽 1；（2）胰岛素增敏剂，如噻唑烷二酮类、双胍类、肾上腺素受体激动剂、胰高血糖素受体拮抗剂、脂肪代谢干扰剂等；（3）减少碳水化合物吸收的药物，如葡萄糖苷酶抑制剂、淀粉不溶素、醛糖还原酶抑制剂等；（4）醛糖还原酶抑制剂。磺酰脲类抗糖尿病药物历史较为悠久，第 1 代有氯磺丙脲、甲磺丁脲；第2 代有格列本脲、格列波脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮；第 3 代有格列美脲。非磺酰脲类药物如瑞格列

11、奈、那格列奈。噻唑烷二酮类有曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮。双胍类如二甲双胍、苯乙双胍、丁双胍。葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖、米洛列醇。醛糖还原酶抑制剂如托瑞司他、依帕司他。2.2 降糖药使用存在的问题口服抗糖尿病药物品种繁多，药品商品命各异，给临床用药带来很大的麻烦。临床用药会出现同类药物联用、重复给药、联用增加毒性、联用降低疗效、用法和用量不当，特殊人群用药不合理等情况。2.3 降糖药的合理应用药物的剂量和用药时间是非常关键的。首次治疗一般用较小量，发病年龄越大，用药剂量越小，谨防低血糖，服用 1015 日后，根据病人血糖的情况调整剂量。绝大多数降糖药应在餐前 2030 分钟服用，

12、进餐后药物就能发挥应有的作用，使血糖不升高。二甲双胍普通片胃肠反应较大，宜餐后服用(肠溶片则于餐前)。清晨人体对胰岛素敏感性最高，此时给药可发挥最大效应。注射完 30 分钟再吃饭。对症治疗是基础，如果胰岛细胞已丧失分泌胰岛素功能，此时再选用磺脲类药是毫无作用的。因此，建议在决定选用磺脲类药时，应监测空腹胰岛素水平。例如格列本脲（商品名优降糖），可刺激胰腺分泌胰岛素。如果伴有高胰岛素血症，服用此药则将使胰岛素更多，而且会加重胰腺负荷，长此以往可导致胰腺功能衰竭。在确定有胰岛素抵抗、高胰岛素血症时应选用胰岛素增敏剂，如罗格列酮(商品名文迪雅)等。提倡个体化用药，根据糖尿病病人自身的状况，如年龄、糖

13、尿病类型、有无糖尿病并发症、有无其他系统疾病等情况，制定一套抗糖尿病治疗方案。糖尿病病人多合并有其他系统疾病，而且一种药物控制血糖不佳的现象也非常常见，因此联合用药在糖尿病的治疗中非常常见。降糖药物的联合应用原则为，两种降糖作用机制不同的药联合选用，不提倡三类降糖药联合选用。联用一个时期，如改单一药物血糖不反跳，即时改用单一药物，为今后治疗保留更多的用药空间。常用疗法如磺脲类+双胍类或糖苷酶抑制剂、双胍类+糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂、胰岛素+双胍类或糖苷酶抑制剂等。而在与其他类药物联用时，需注重药物相互作用。如糖苷酶抑制剂应避免与抗酸药，消胆铵，肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，以防降低疗效；噻

14、嗪类利尿药、苯妥英钠、消炎痛、糖皮质激素、肾上腺素、甲状腺素、烟酸、女性避孕药等会减弱磺脲类药物的降糖作用；降糖药与肾上腺素受体拮抗剂合用时，后者会掩盖前者用药过量造成的低血糖反应，如心悸等，可能造成严重不良后果。药物性低血糖是降糖药物使用中较为常见的不良反应，严重的低血糖反应会导致病人的生命安全，这需要对糖尿病病人进行常识教育与密切监测，尤其在用药初期。糖尿病是一种慢性病，大多数病人需要终生服药，对于肝肾功能的监测是非常重要的。磺酰脲类降糖药主要经从肾排泄，肾功能不全时易在体内药物蓄积；双胍类降糖药对于有严重心、肝、肺、肾功能不良者，易导致乳酸性酸中毒；糖苷酶抑制剂常见的不良反应有腹胀、腹泻

15、、腹痛、食欲不振，口服后仅约%吸收入血，其余均从肠道排出，故肾功能不全时仍可服用；噻唑烷二酮类降糖药可增加体重，增加高密度脂蛋白和低密度脂蛋白，可引起肝功能异常，在轻、中度肾功能不全时仍可服用。在胰岛素应用时，须密切防治低血糖的发生，注意用药与进食的时间，建议病人常备小食物等，这些都是临床药师所需要熟识的。丁双胍葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖、米洛列醇。醛糖还原酶抑制剂如托瑞司他、依帕司他。2.2 降糖药使用存在的问题口服抗糖尿病药物品种繁多，药品商品命各异，给临床用药带来很大的麻烦。临床用药会出现同类药物联用、重复给药、联用增加毒性、联用降低疗效、用法和用量不当，特殊人群用药不合理等情况。2.3 降糖药的合理应用药物的剂量和用药时间是非常关键的。首次治疗一般用较小量，发病年龄越大，用药剂量越小，谨防低血糖，服用 1015 日后，根据病人血糖的情况调整剂量。绝大多数降糖药应在餐前 2030 分钟服用，进餐后药物就能发挥应有的作用，使血糖不升高。二甲双胍普通片胃肠反应较大，宜餐后服用(肠溶片则