检验科管理制度

1、检验科工作制度1 实行科主任负责制、健全科室管理系统。加强医德教育、坚持以患者为中心,提高检验质量和服务质量。开展新的检验项目,提高全员素质。密切与临床科室的联系,参与临床医疗工作。2 实验室内应保持整洁、安静。工作前、后均要进行卫生打扫和整理。3 检验单由具有处方权的医师逐项填写,规范完全,临床诊断和检验目的应明确,全名签字。要向患者或家属详细交待标本采集和送检等注意事项。对不符合检验要求的标本,不得接收,并说明原因和采集要求,建议重新采集。4 检验人员需经检验科主任审批报告权后方能签发报告。5 遵照临床检验操作规程,优选检验方法,制定操作手册,并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所

2、用仪器的灵敏度,精密度,定期进行校正。定期修订操作手册,以推动检验技术的标准化和规范化。6 加强质量管理,全面做好质量保证工作,并制订质量工作手册。健全室内质量控制制度。7 健全登记统计制度,对各项工作的数量和质量进行登记和统计,要填写完整、准确,妥善保管,归档存放5年。8 建立制度执行情况的监督检查措施,重视信息反馈,切实抓好制度的落实和完善。检验科技术质量管理制度1 必须把检验质量放在工作首位,普及提高质量管理和质量控制理论知识,使之成为每个检验人员的自觉行动。同时,按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求,全面加强技术质量管理。2 建立和健全科室技术质量管理组织。管理内容包括:制订

3、目标、计划、方法、措施,实施检查、总结、效果评价及信息反馈。3 实验室要制订质量控制制度,开展室内质量控制,做到日有操作记录,月有小结、分析,年有终结。发现失控要及时纠正,未纠正前停发检验报告,纠正后再重检、报告。4 加强仪器、试剂的管理,建立大型仪器档案。维修后仪器须经校正合格后,方可用于检测标本。5 及时掌握业务动态,统一调度人员、设备,建立正常的工作秩序,保证检验工作的正常运转。6 建立岗位责任制,明确各类人员职责,严格遵守规章制度,执行各项操作规程,严防差错事故发生。实验室生物安全管理规定一、设计1 实验室门锁应可自动关闭。2设置洗手池,宜设置在靠近出口处。3围护结构内表面应易于清洁,

4、不适宜用地毯。地面应防滑、无缝隙。4 实验台表面应能防水,耐酸碱、耐有机溶剂、耐热,耐用于消毒的相关化学物质。5各种设备之间应保持一定间隙,以易于清洁。实验室使用的椅子及其它器具,应覆盖易于清洗的非织物。6 应设置实施各种消毒方法的设施,如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行处理。7 应有专门放置生物废弃物的容器。8 应设置洗眼装置。9 实验室应有可开启的窗户,应设置纱窗。10 实验室宜有不少于每小时34次的通风换气次数。二、个体防护1当必须处理微生物时,需采取面部保护措施如眼镜、口罩、面罩或其它防溅装置。2 在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服。人员到非实验室区域(如休息室、门房时

5、,防护服必须留在实验室。防护服可以在实验室内处理,也可以在洗衣房中洗涤,但不能带回家中。3 可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时,需戴手套。当检测工作结束时或手套破损时,应摘除手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用。戴手套不能接触“洁净”设施表面(如键盘、电话等,也不宜到实验室外。脱掉手套后,要洗手。4 可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器(容器内部的压力可能与大气压不一致均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行,并使用个体防护设备。若选用真空采血管或带安全罩的离心杯,则离心可在开放实验室内进行,而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或

6、在离心机中静置30分钟后打开。三、安全制度建设和操作1 禁止非工作人员进人实验室。2禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。3 接触微生物或含有微生物的物品后,脱掉手套后和离开实验室前要洗手。4 以移液器吸取液体,禁止口吸。5 使用尖锐器具时注意安全操作规程。6 按照实验室安全规程操作,降低溅出和气溶胶的产生。7 每天至少消毒一次工作台面,活性物质溅出后要随时消毒。8 所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活,如高压灭活。需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存、运输及消毒灭菌。9 如有条件工作人员应接受必要的免疫接种(如卡介苗等;10 必要时收集从事危险性工

7、作人员的基本血清留底,并根据需要定期收集血清样本,应有检测报告,如有问题及时处理;11生物安全程序由实验室负责人专门保管及监督执行,工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作。12 工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训,掌握预防暴露以及暴露后的处理程序。13 实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。14 人员暴露于病毒时,及时向实验室负责人汇报并记录。实验室危险品管理规定1易燃易爆及有毒物品等危险品必须储存在专用仓库或储存室内,设专人保管;容器或外包装上有明显标识。2易燃易爆及有毒物品等危险品专用仓库,应符合有关安全防火规定,并根据物品种类、性质,设置相应的通风、防爆、防火、防晒、

8、灭火等安全措施。3易燃易爆及有毒物品等危险品入库前必须进行检查登记,入库后必须定期检查。4储存易燃易爆及有毒物品等危险品的仓库,严禁吸烟及使用明火,应配有灭火设施。5使用危险物品者必须严格遵守各项安全制度和操作规程,有安全防护措施和用具。6剧毒试剂称量及使用,应有两人以上在场,严格做好出入库登记工作。7菌种、毒株由微生物室专人保管和使用。8仪器设备要远离易燃易爆及腐蚀性物品。9使用尖锐器具必须遵守作业指导书规程,注意安全。实验室内务管理规定1 本实验室上岗人员上岗前必需学习内务管理规定。2 禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负人批准后方可进入。3 在实验室内工作必需穿工作

9、服。人员到非实验室区域时,工作服必需留在实验室,放在指定区域。4 可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时,需戴手套。戴手套不能接触“洁净”设施表面(如键盘、电话等,也不宜到实验室外。脱掉手套和离开实验室前要洗手。5 实验室内的仪器设备、家具等布局合理,便于操作;材料、资料等物品摆放整齐,利于使用。保证走廊和过道通畅。6 保持实验室清洁卫生。7 禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。8 与本实验室无关的物品不得进入实验室。9 工作期间不得闲聊、看报、阅读无关书籍及从事与工作无关的活动;不得无故离岗。10 每天下班前对水、电、门窗等进行安全检查,确认无隐患后方可离去。实验室

10、废物处置管理规定一、医院垃圾分类:1.1 生活垃圾:包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、试剂以 1.2 医疗废物:包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液;各种废弃的医学标本;废弃的血液、血清;使用后的一次性医疗用品与器械。二、检验科工作人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置,确保由经过适当培训的人员使用适当的个人防护装备和设备处理危险废弃物,按照规定时间和路线运送至医疗废物储存处贮存,并按规定统一交由医疗废物处理中心处置。三、实验室废弃物应置于适当的密封且防漏容器中安全运出实验室。四、所有生物性材料应弃置于专门设计

11、的、专用的和有标记的用于处置危险废弃物的容器内,生物废弃物容器的充满量不能超过其设计容量。五、利器(包括针头、小刀、金属和玻璃等应直接弃置于耐扎容器内。六、有效氯消毒剂:500mg/片,检验科常用消毒浓度为1500mg/L,应用3片配置1L,并用检测试纸定期检测。七本科室医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在科内进行化学消毒或压力蒸汽灭菌,然后按感染性废物收集处理。八、全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统。九、废弃标本如尿、关节腔液等每100mL加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g,搅匀后作用2h-4h倒入厕所或粪池内;脓、血、粪(包括动物粪便及其它固形标本,焚

12、烧或加2倍量漂白粉溶液或二氯异氰尿酸钠溶液,拌匀后作用2h-4h;若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒入厕所或化粪池。十、重复使用的试管、玻片等物,浸泡于消毒液中2小时以上,由义工负责清洗烘干高温消毒。差错事故登记报告制度1 全体检验人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念,严格防止医疗事故的发生。各实验室要建立差错事故登记报告制度,一旦发生应及时登记报告,及时处理和整改。2 事故:因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程,造成检验失误,导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定、认定的事件。3 差错:由于责任性不强、不认真执行规章制度,不遵守操作规程或技术因素而引发检验错

13、误,但对患者未造成人身损害的事件。差错按程度不同,分为一般差错和严重差错。一般差错:不遵守操作规程,导致血液等标本管在离心时破损,或工作中不慎打破、损坏标本,影响检验者。漏做、错做一般标本的检验项目,编错试管号码,标错标本联号,采错患者标本,写错检验结果并已发出报告者。计算错误,写错报告难以挽回者。使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。其他不属于严重差错和事故的差错者。严重差错:因责任心不强,丢失或损坏重要标本,如脑脊液、心包积液、骨髓,以致不能检验者。重要标本漏查或做错项目,且标本已处理,需再次采取标本检验者。血型定错或交叉配血错误,已发出报告,或发错血而未

14、造成严重后果者。4 无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记,查明情况,保留标本,主动向科主任报告,不得隐瞒,并要迅速采取措施,把损害控制到最小程度。5 要经常进行安全医疗教育,避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告,并按国务院医疗事故处理条例和医院有关规定处理。试剂管理制度1 检验科所用试剂均要求试剂质量要合格,有三证;实验室负责人要根据实际需要,以保证检验质量和节约开支为原则,有计划地申购试剂,并尽量使用与仪器配套的专用试剂。2 确定专人负责试剂管理,协助科主任做好试剂的申购、登记入库、领发、保管、清点盘存

15、、报废等工作,做到账册、实物相符。即将用完的试剂要有记录,及时申请补购。3 试剂进货应做到来源渠道正规,货物优质、有效,有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时要有验收人签名。4实验室负责人要做好试剂的申购、使用、保存、检查工作,谨防变质、过期和浪费。如有异常发现,应及时处理。要做好记录。5 所用试剂按不同要求分类保管:需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内,并经常检查冰箱温度;剧毒药品由两人负责保存于保险箱内,并有使用记录及双签名;易燃、易爆品要远离水源、火源,存放于安全的沙堆内;强酸、强碱试剂要妥善保存。6 确需自配的试剂要经校正,记录校正结果、时间、配制量

16、及配制人。医院感染管理制度1工作人员须穿工作服,戴工作帽,必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。2使用合格的一次性检验用品,用后进行无害化处理。3严格执行无菌技术操作规程,静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应作到一人一针一管一片;对每位病人操作前洗手或手消毒。4无菌物品及其容器应在有效期内使用,开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品,应及时进行无害化处理,不得随意丢弃。5各种器具应及时消毒、清洗;各种废弃标本应分类处理(焚烧、消毒剂浸泡或灭菌。6检验报告单消毒后发放(电脑打印的除外。7检验人员结束操作后应及时洗手,毛巾专用,每天消毒。8保持室内清洁卫生。每天空气、各种物体表面及

17、地面常规消毒,有记录。在进行各种检验时应避免污染;在进行特殊传染病检验后,应及时进行消毒,遇有场地、工作服或体表污染时,应立即处理,防止扩散,并视污染情况向上级报告。9菌种、毒种按传染病防治法进行管理。1 全科人员应重视检验标本,正确采集、运送、验收、保存、检测,避免错采、错收、污染、丢失。否则,应追究当事人责任。2 检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求,包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。3 接受标本必须严格实行核对制度,包括对姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等的审核,所送标本必须与检验项目相符。不符合要求的应退回重

18、送。在核对检验标本的同时,应查对临床医生填写的检验申请单是否正确、完整、规范,如有不符合要求者,应予退回;要求在纠正以后,再予接受。4 急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。5 检测后的各种标本,应保存一定时间。检验后应保存至少一周,以备查对。1 档案管理范围:包括科室人员业务技术情况、业务资料(含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等、仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、管理制度等。2 档案资料应注意完整、规范、保密,不得用圆珠笔书写,不得用热敏纸打印,不得任意抽样或丢失 , 不得向无关人员泄露。3 档案资料应登记、分类、编号 , 并有专人保管。4 归档资料中的质控

19、资料、检验结果登记及操作规程应至少应保存五年。销毁前必须经科室领导审批。5 档案资料多时,为便于查阅可建立索引。6 外来人员查阅档案资料,均应经科主任同意。1 检验仪器应由专人负责,并制订操作规程。仪器与仪器资料不能分离,应妥为保存,以便查询。2 检验人员必须具有高度的责任心,上机前应经操作培训,熟练掌握仪器性能,严格遵守仪器的操作规程,正确地进行操作。自动分析仪器运行参数应规定权限,不得随意或私自更改。3 每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障,应及时报告设备科检修,不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并恢复原位。清理好试剂瓶、操作台,写好使用、维护、修理记录。4

20、 按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作,努力延长仪器的使用寿命。5 做好仪器的安全、清洁工作,严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。6 科主任要经常了解、检查仪器情况,发现问题及时解决。教育培训制度1 全科人员必须认真学习政治时事、业务技术,不断提高思想政治水平和业务技术水平。2 参加培训应以结合专业、在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。3外出培训人员回科后有责任向全科传达、交流学习情况。4 科主任应每年制订教学培训计划,定期检查、考核、总结,促进计划落实。信息反馈制度1 反馈信息包括以下几方面:临床科室反馈的信息,如要求、意见、协商情况等

21、;患者及家属的反馈信息,如要求、意见、建议、抱怨、投诉等;本科室人员的建议、报告、要求、意见等;向临床科室发布的检验科业务信息;与临床科室的各种沟通。2 检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单,同时要求备有反馈登记本。3 科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单,逐项审阅,登记处理。对重要问题的处理,要及时与临床科室联系、商议。4 耐心听取患者的意见,并做好患者意见的登记、处理。5 全科人员要重视信息反馈工作,虚心听取临床医生、患者的意见与要求,对重要意见要及时登记,认真改进。6 对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求,应结合实际,尽力配合。查对制度 1 核查填写是否规范、完全，查临床诊断、检验标本和 检验目的的填写是否清楚，查交费手续。 2 采取标本时，要查对科别、姓名、床号、性别和检验 目的。 3 收集标本时，要查对科别、姓名、床号、性别和标本 的数量和质量。 4 检验时查对检验标本、检验项目、 试剂和应插入的质 控物。 5 检验后查对检验项目与检验结果是否一致， 对不合理 的异常结果要查找原因。必要时要与临床联系和研讨， 不能 简单报告。 6 报告时查对科别、病区和检验结果等是否有遗漏。 不合格标本拒检制度 病人标本的正确采集是保证检验质量的前提， 也是开