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1、附件放射工作人员个人剂量监测机构调查表一、 机构情况（一）基本情况1.机构名称： ；2.所在地： 省（自治区、直辖市） 地（市） 县（区）；3.地址： ，邮编： ；4.个人剂量监测科室名称： ；5.个人剂量监测科室负责人姓名： ，工作电话： ，传真： ，手机： ，E-mai： 。6.职业卫生技术服务机构(放射防护)资质：甲级 乙级 未获得7.计量认证：国家级计量认证 省级计量认证 否 8.国家实验室认可：是 否 （二）个人剂量监测工作人员情况姓 名职 称所学专业/学位（三）个人剂量监测仪器设备情况设备名称 设备数量设备型号生产厂家购买日期最近检定日期探测器名称材料出厂型号形式生产厂家监测更换周

2、期每人次监测使用片数填写示例 热释光探测器6LiF(Mg,Cu,P)2455B方片北京核仪器厂3个月2二、开展工作情况（一）个人剂量监测情况1.个人剂量监测工作开展所涉及的行业领域：铀矿开采 其他矿藏开采 民用航空 石油和天然气工业 矿物和矿石处理 地下建筑物和地下巷道作业 其他2.个人剂量监测工作开展项目：X、 中子 内照射直接测量内照射排泄物及其他样品分析 放射性气溶胶空气采样分析3.外照射个人剂量检测报告操作量：Hp(10) Hp(3) Hp(0.07)监测年份监测用人单位的数量实监测人数实监测周期200620072008（二）近年来参加质控比对情况质控比对日期（年/月/日）质控比对组织方参加质控比对的结果合格 不合格合格 不合格合格 不合格（三）个人剂量监测质量控制管理情况1.能量响应和入射角响应检验：有 无2.能量鉴别式个人剂量计使用：是 否3.肢端式个人剂量计使用：是 否4.使用能够提供本底资料的对照剂量计情况：每次监测时 监测周期长于1个月时 怀疑本底异常时某个被监测人员剂量异常时5.使用质量控制剂量计情况（经过标准刻度的剂量计）：从不使用 每个监测周期 2个监测周期 3个监测周期6.放射工作人员的个人剂量超过 mSv/监测周期时，对该被监测人员展开调查(1)调查形式：电话调查 调查表调查 现场调查 其他(2)因工作

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