支气管哮喘药物治疗进展

1、支气管哮喘药物治疗进展            支气管哮喘（下称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。随着人们对哮喘本病认识的不断深入，治疗的重点已从单纯缓解气道平滑肌痉挛，转为以预防、防治气道炎症为主的综合治疗1，2。现就近年药物治疗进展综述如下。 1糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗炎药物，长期持续吸入激素类药物，已被认为

2、是针对反复发作哮喘的“治本”方法之一2。主要作用机制包括干扰花生四烯酸代谢，如白三烯及前列腺素合成；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；抑制炎症细胞迁移和活化；增加气道平滑肌对2激动剂的反应性。激素是治疗急性严重哮喘、慢性哮喘的首选药物。主要有全身和吸入两种途径。全身使用又可分为口服和静脉注射。口服常用泼尼松和泼尼松龙，通常用于急性发作、病情较重或严重哮喘发作的病人，可采用大剂量、短疗程。病情控制后及时减量或停药，以减少全身副作用及皮质激素依赖性的发生。一般口服泼尼松龙40mg，每隔46h1次，或静脉注射琥珀酸可的松每次100200mg，每日400800mg，最好35d停药或减量。吸入激素由于剂

3、量小，经吸入后易于在气道形成有效浓度，直接作用于气道，而到肺泡后很快被酶破坏，进入血液后又被肝脏灭活，因此没有明显的全身副作用。所以激素的吸入是目前治疗哮喘，特别是慢性哮喘治疗和季节性发作哮喘预防的重要措施。目前常用的品种有丙酸倍氯米松（BDA、必可酮）和丁地去炎松（BUD、普米克）；后者的局部活性是前者的1.63倍，吸入后代谢速度比前者快34倍，在肝脏内很快转化为灭活的代谢产物，故对肾上腺皮质的抑制作用比丙酸倍氯米松小。借助定量雾化吸入器（MDI）或干粉吸入，有较强的呼吸道局部抗炎作用。通常需要连续、规则吸入1周后方能奏效。因此，在哮喘急性发作时应与2激动剂或茶碱类合用。先吸入2激动剂510

4、min后再吸入糖皮质激素。成人每日吸入BDA400600mg。局部的副作用主要是口咽部真菌感染，有效的清洁口腔可以预防1，2，3。 2茶碱茶碱作为治疗哮喘用药已50余年。由于哮喘研究的进展和各种类型抗哮喘药物，尤其是吸入皮质激素的问世，茶碱类药物的使用大大减少，在发达国家茶碱曾被贬为三线支气管舒张药物。其作用机制包括非特异抑制cAMP磷酸二酯酶同功酶，在受体水平上拮抗腺苷，并可兴奋呼吸中枢和呼吸肌。近几年研究结果显示，小剂量茶碱具有抗炎作用和免疫调节作用等，这些作用实际上可能是茶碱治疗哮喘的重要机制1，5，6，7。口服氨茶碱和控释型茶碱，用于轻中度哮喘发作，通常剂量610mg（kg·

5、d）。静脉滴注氨茶碱，用于哮喘急性发作，重症病例且24h内未用过氨茶碱者，首次剂量为46mgkg，继之以0.608mg（kg·d）的速度静脉点滴，以维持其平喘作用。茶碱的缺点是代谢不稳定和安全范围窄，需小心用药并监测血清浓度。务必注意药物浓度不能过高，滴速不能过快，以免引起心律失常、血压下降，甚至突然死亡。对于老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍及甲亢者更需慎用。 32受体激动剂（2激动剂）2激动剂可舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放1。短效2激动剂，如沙丁胺醇、叔丁喘宁，可通过MDI或干粉剂吸入，每次200400g，通常510min即

6、可见效，疗效维持46h。口服后1530min起效，一般用量225mg，每日3次。2激动剂的缓释型及控释型疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸入用药效果较差，可通过肌肉注射或静脉注射途径紧急给药。由于长期应用2激动剂可抑制受体反应性，致药效锐减，快速脱敏，肺功能下降，反常性支气管痉挛，气道反应性增高等，目前多主张间断使用，尽量避免长期规律用药2，8。 4抗胆碱药现已明确，胆碱能神经机制在哮喘的发病中起着重要作用。目前临床上应用的抗胆碱药为非选择性MR拮抗剂，即对各种亚型的MR均发挥阻断作用。抗胆碱药物，如溴化异丙托品或溴化托品，常规剂量雾化吸入后，3

7、30min起效，90120min作用达到高峰，持续38h。可与2激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久，适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患者。溴化异丙托品雾化吸入后，粘膜吸收较少，也不通过血脑屏障，因此，支气管内局部浓度较高，疗效较好，而全身副作用较少。& nbsp;5色甘酸钠类药物代表药有色甘酸钠，主要通过抑制肥大细胞释放炎性介质，起预防哮喘发作的作用，也可抑制嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和肺泡巨噬细胞的激活，可用于防治过敏性哮喘、运动性哮喘等9。色甘酸钠每次吸入20mg，每日34次，1个疗程约需2个月。 6酮替芬酮替芬具有很强的H1受体拮抗作用，也能抑制支气管粘膜下肥大细胞释放炎性介

8、质，抑制细胞内Ca2释放，并可逆转因反复使用受体激动剂而下降的受体敏感性9。成人每日2mg，睡前顿服，儿童0.080.1mg·kg-1·d-1，早晚2次分服。 7大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素除具有抗感染作用外，尚对哮喘有一定治疗作用，用药后可使症状、体征改善，一秒钟用力呼气容积（FEV1）升高，气道高反应（BHR）性降低。其作用机制与抑制外周血多形核白细胞（PMNS）产生超氧负离子（O2）和PMNS的趋化性、抑制淋巴细胞产生细胞因子、抑制巨噬细胞产生肿瘤坏死因子（TNF-）等有关10。 8速尿速尿是临床常用的袢利尿剂，速尿40mg生理盐水20ml雾化吸入治疗哮喘，总有效率为7492.3，但口服或其他途径给药无效。其抗哮喘机制为松弛支气管平滑肌；抑制气道内肥大细胞释放介质；减少气道内感觉神经末梢冲动的传入；使气道上皮释放具有扩张支气管作用的前列腺素；改善气道上皮细胞的水转移，从而防止粘膜水肿等11，13。9抗组胺药既往研究认为抗组胺药治疗哮喘无效。80年代末研制开发的新一代抗组胺药，如西替利嗪，具有特异性高、作用强和几乎无中枢神经抑制作用的特点。除能有效阻断H1受体从而减轻气道微血管渗漏和粘膜水肿外，还具有显著抑制嗜酸粒细胞浸润到气道粘膜及其周围组织的作用。长期应用西替利嗪显著上调