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1、血栓前状态及检测好医生医学教育中心单位：null摘要： 血栓前状态，是指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生了某些变化，使循环血液处于既有利于、但又不一定会发生血栓形成或血栓栓塞性疾病的状态。由于血栓前状态是一种可长期存在的血栓与止血病理状态，临床上可无特异的症状和体征，故诊断主要依赖实验室检查。但一般的血栓与止血检验，如BT、PLT、APTT、PT、TT等，对血栓前状态的诊断缺乏敏感性和特异性。目前多用敏感性和特异性较好的分子标志物进行检测。本文简述血栓前状态的分子标志物的检测及其临床应用。 关键词：血栓前状态  分子标志物  检测   

2、60;           血栓前状态及检测课前问答：血栓前状态的诊断主要依靠临床症状和体征吗？A 是B 不是一、高凝状态和血栓前状态的含义最初发现，在某些疾病过程中，体内凝血因子的血浆水平升高和(或)凝血因子被激活(由酶原转变为有活性的酶)有血栓形成倾向的高凝状态。以后又发现血小板功能亢进、纤溶活力减弱也与血栓形成倾向有关，而高凝状态不能用来解释所有血栓形成的前期阶段，故提出了血栓前状态，即指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生了某些变化。这些变化可反映；血管内皮细胞受损或受刺激；血小板和白细胞被激活或功能亢进；凝血因子含量增高或被活化

3、；抗凝蛋白含量减少或结构异常；纤溶成分含量减低或活性减弱；血液黏度增高和血流减慢等一系列的病理状态。可见，血栓前状态包括了所有能导致血栓形成的因素，把高凝状态也包括在内。在此过程中，循环血液处于既有利于、但又不一定会发生血栓形成或血栓栓塞性疾病的状态。二、血栓前状态的分类血栓前状态按病因可分为遗传性和获得性两类。遗传性血栓前状态如易栓症(详见下文)；获得性血栓前状态见表1。三、血栓前状态的实验室检查  血栓前状态是一种可长期存在的血栓与止血病理状态，临床上可无特异的症状和体征，故诊断主要依赖实验室检查。但一般的血栓与止血检验，如BT、PLT、APTT、PT、TT等，由于对血栓前状态的

4、诊断缺乏敏感性和特异性，故帮助不大。目前多用敏感性和特异性较好的分子标志物进行检测。所谓分子标志物是指在某些因素作用下，血管内皮细胞、血小板、凝血因子、抗凝蛋白和纤溶成分发生了变化，它们在活化或代谢的过程中表现出某些特征或释放出的某些产物。常见用于血栓前状态的分子标志物如下：(一)血管损伤标志物1、内皮素-1(endothelin-1，ET-1)检测ET-1是血管内皮细胞合成和分泌的内皮素。ET-1有强烈的缩血管活性，并有刺激内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物(t-PA)的功能。【参考值】放射免疫分析法(RIA)或酶联免疫分析法(ELISA)进行检测。各家报道不一(13.3±1.0pg/

5、ml、2.2±1.2pg/ml或155±37pg/ml等)，故各实验室需建立自己的参考值。【临床意义】在心绞痛和心肌梗死的发作期、冠脉手术患者，ET-1升至正常人的3-5倍；在原发性高血压、肺动脉高压、醛固酮增多症时，血浆ET-1水平也明显升高；急性和慢性肾功能衰竭患者的ET-1是正常人的10倍；其他在支气管哮喘发作期和各种休克时，ET-1也升高。2、去甲基-6-酮-PGF1(DM-keto-PGF1)检测前列环素(PGI2)由血管内皮细胞分泌，在内皮细胞受损时释放减少，失去调节正常血管舒张的功能。PGI2的主要产物是6-keto-PGF1，而DM-6-keto-PGF1是

6、体内6-keto-PGF1经肝氧化酶作用后代谢的一种主要产物，由尿中排泄。测定尿中DM-6-keto-PGF1的含量可以准确地反映体内PGI2的生成情况。【参考值】ELISA法检测尿DM-6-keto-PGF1为150±11pg/mg肌酐。【临床意义】在血管内皮细胞损伤时，如急性心肌梗死、心绞痛、糖尿病伴血管病变、深静脉血栓形成(DVT)、急性呼吸窘迫征、DIC时，尿中DM-6-keto-PGF1水平升高。但是，在血管内皮细胞严重变性或坏死时，如动脉粥样硬化，尿中DM-6-酮-PGF1水平则可不升高或减低。故本试验有观察病情和判断预后的价值，且较血浆6- keto-PGF1测定更为稳

7、定和准确。 3、凝血酶调节蛋白(TM)检测TM是表达于内皮细胞表面的单链抗凝糖蛋白，参与蛋白C(protein C，PC)系统的抗凝机制。TM与凝血酶在内皮细胞表面结合形成的复合物，该复合物可特异性地将PC转变为活化蛋白C(activated protein C，APC)；此外，TM也能抑制凝血酶促进血液凝固和血小板聚集、释放的作用。【参考值】竞争性RIA检测正常血浆值292±60mg/ml，尿中109±9mg/ml；放射底物法检测TM功能活性(TM：A)参考值为100±13%。【临床意义】Gidding等监测系统性红斑狼疮(SLE)、风湿性关节炎、系统性硬化症、

8、稳定性糖尿病、一过性动脉炎、肾小球肾炎、DIC、白血病等患者的血浆vWF和TM的水平，结果二者皆升高，且呈相关性。内皮细胞受损越严重，二者升高越明显。(二)血小板激活标志物1、血小板球蛋白(-TG)和血小板第四因子(PF4)检测-TG和PF4都是血小板颗粒合成和分泌的特异蛋白质。-TG可作用于血管内皮细胞的表面，使PGI2分泌减少，从而促进血小板聚集和血栓形成；PF4可与血管内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素结合，使后者失活，从而减慢凝血酶的灭活。【参考值】RIA法：血浆-TG 23.1±9.2ng/mL；血浆PF4 3.72±3.44 ng/mL；-TG/PF4比值>1.5

9、：1。【临床意义】血浆-TG、PF4及其比值增高表示血小板被激活及释放反应亢进，见于血栓前状态和血栓栓塞性疾病，如急性心肌梗死、脑血管病变、尿毒症、妊娠高血压综合征、肾病综合征、糖尿病伴血管病变、DIC、血管硬化症、DVT等，此时血小板内-TG和PF4含量则降低。2、血小板颗粒膜糖蛋白-140(GMP-140)检测在血小板被激活时，GMP-140可与开放管道系统的膜融合，整和至活化血小板膜表面即为血小板表面GMP-140，也可游离至血浆即为血浆GMP-140。【参考值】血小板表面GMP-140：780±490分子数/血小板；血浆GMP-140：1.16±0.72×

10、107分子数/L。【临床意义】血小板表面GMP-140增高是血小板活化的特异指标之一，见于血栓性疾病，如急性心肌梗死、脑血栓形成等；血浆GMP-140是体内血小板破坏程度的指标，增高见于自身免疫性疾病、代谢性疾病、血栓形成性疾病等。3、11-去氢-血栓烷B2(11-DH-TXB2)检测11-DH-TXB2是血小板花生四烯酸代谢产物TXB2经肝、肺、肾中脱氢酶催化后而生成，由肾排出体外。【参考值】ELISA法：4.5±2.5pg/ml。【临床意义】11-DH-TXB2增高表明血小板被激活，见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑梗死、一过性脑缺血发作、糖尿病等。(三)凝血因子

11、活化标志物1、凝血酶原片段1+2(prothrombin activated fragment 1+2，F1+2)检测F1+2是凝血酶原转化为凝血酶过程中所释放的一种产物，表明凝血系统活化。见图1 【参考值】ELISA法：血F1+2为0.67±0.19nmol/L(n=95)；RIA法：1.97±0.97nm。【临床意义】F1+2升高见于血栓前状态和25%50%的易栓症(AT、PC、PS缺乏症)患者。在DVT中升高，灵敏度为47%，特异性为80%，阳性预测值50%，阴性预测值78%。DIC患者F1+2 水平升高者达正常人的3-5倍以上，升高阳性率为98%。其它疾病，如急性白

12、血病(尤其是早幼粒细胞白血病)也见F1+2的水平升高。F1+2与TAT、F、Fg、高血脂、FPA等有明显相关抗凝性，是血栓形成和凝血活化的重要指标。作为抗凝和溶纤治疗的检测：口服抗凝剂后，原来升高的F1+2均可降低，且与抗凝程度和凝血酶原时间延长的程度一致。应用溶栓剂后，F1+2可升高，提示溶栓治疗可能伴有凝血活性的增强。F1+2也可作为观察肝素的指标，但抗血小板药对其无影响。2、纤维蛋白肽A(fibrin peptide A，FPA)检测FPA是纤维蛋白原(Fg)经凝血酶作用后，在Fg的(A)链末端释出的一个由16个氨基酸组成的短肽。【参考值】1血浆FPA，不吸烟男子：1.83±0

13、.61ng/ml；不吸烟女子：2.22±1.04ng/ml。2尿中FPA(RIA)：1.67±0.1ng/24小时尿。【临床意义】血浆FPA水平升高反映凝血酶的生成，见于急性心肌梗死和不稳定心绞痛，患者FPA水平较正常增高0.5-2倍；但稳定性心绞痛则不升高，有助于鉴别。脑梗死、DIC、DVT、肾小球肾炎、肾病综合症、尿毒症、SLE、妊娠晚期和妊高症、大面积烧伤也见FPA升高。恶性肿瘤未发生转移FPA多为正常，转移时95%的患者升高，可作为鉴别恶性肿瘤是否转移的指标之一。3、可溶性纤维蛋白单体复合物(soluble fibrin monomer complex，SFMC)检

14、测纤维蛋白单体是凝血酶水解纤维蛋白原而生成的，它们自行或与纤维蛋白原(Fg)、纤维蛋白降解产物(FDP)形成的可溶性复合物。【原理】用包被纤维蛋白单体的人红细胞通过凝集反应可以判定可溶性纤维蛋白单体复合物的存在。利用酶免疫分析法和免疫放射分析法可以提高精密度和灵敏度。【参考值】凝集法：阴性；ELISA法：48.5±15.6mg/ml；RIA法：50.5±26.1mg/ml。【临床意义】反映凝血酶的活性。血栓前状态和血栓性疾病，如急性心肌梗死、肺梗死、糖尿病、脑梗死、DVT、DIC等患者SFMC血浆水平升高。4、组织因子(tissue factor，TF)检测TF是一种广泛存

15、在于多种组织和细胞中与磷脂结合的单链跨膜糖蛋白。TF与Fa结合形成的TF/Fa复合物可激活F和F。见图2。 【参考值】双抗体夹心法：141±27ng/L。【临床意义】在炎症、败血症、内毒素血症、严重创伤、休克、恶性肿瘤、急性白血病(尤其M3型)、急性呼吸窘迫综合征、DIC、AMI、心绞痛和组织坏死等，血中TF含量明显升高，TF越增高，其预后越严重。此外，免疫性血管炎、糖尿病微血管病变、尿毒症、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、高血压、高血脂、脑卒中等，TF也升高。(四)抗凝系统激活标志物1、凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)检

16、测凝血酶一旦生成后，即与抗凝血酶结合(需肝素参与)生成TAT。见图3。【参考值】ELISA法：上海第二医科大学(n=189)为5.4±4.7g/L；Giansante(n=516)为6.25±6.8g/L。【临床意义】TAT升高：见于冠心病、心绞痛、急性心肌梗死，DVT、脑血栓在急性期TAT可较正常值升高5-10倍，DIC时TAT升高的阳性率达95%-98%，其它TAT升高见于白血病、肝病等。抗凝和溶栓治疗的监测：肝素治疗后，升高的TAT降低，急性心肌梗死患者溶栓治疗后TAT升高，若6g/L有再梗死的可能。2、组织因子途径抑制物(tissue factor pathway

17、inhibitor，TFPI)活性和含量检测TFPI是一种Kunitz型蛋白酶抑制剂，它抑制Fa和Fa。见图4。 【参考值】TFPI：A(发色底物法)：1.16±0.19u ；TFPI：Ag(ELISA法)：总TFPI(t-TFPI)：70±24g/L；全长TFPI(f-TFPI)：41.4±16.7g/L；截短TFPI(tr-TFPI)(=t-TFPIf-TFPI)：28.6±13.4g/L；t-TFPI/f-TFPI比值为1.8±0.5。【临床意义】老年人血浆TFPI含量高，妊娠时含量也高。TFPI减低多见于易栓症、大手术、腔隙性脑梗死、D

18、IC、脓毒血症；败血症、尿毒症、癌症晚期、血脂异常、糖尿病、冠脉综合症、肝病等则TFPI升高。但在抗凝治疗、存在狼疮样抗凝物质时TFPI多为正常。3、蛋白C活性肽(protein c peptide，PCP)PCP是在凝血酶-TM复合物作用时，蛋白C(PC)重链N端释出的12个氨基酸组成的酸性肽。PCP的含量可反映凝血酶-TM复合物的活性和PC被激活的程度。【参考值】RIA双抗法：6.47pmol(n=16)。【临床意义】PCP含量降低见于遗传性PC缺陷症和获得性PC缺陷症；PCP含量升高见于心绞痛、心肌梗死、冠心病、DVT、DIC等。(五)纤溶系统激活标志物1、纤维蛋白肽B1-42和B15-

19、42检测在原发性和继发性纤溶活性增强时，纤溶酶裂解纤维蛋白原链释出B1-42片段，也可裂解纤维蛋白释出B15-42片段。【参考值】荧光色谱法：B1-42：0.74-2.24nm/L；B15-42：1.56±1.20nmol/L。【临床意义】血浆中B1-42和B15-42含量增高反映纤溶酶活性增高，见于高凝状态和血栓疾病以及DIC等继发性纤溶和原发性纤溶。2、D-二聚体(D-dimer)检测D-dimer是交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一。【参考值】ELISA双抗夹心法：0-144ng/ml。【临床意义】D-dimer增高见于DIC、DVT、TTP、心肌梗死、肺栓塞和重症肝炎等

20、。在溶栓治疗过程中，D-dimer也明显升高，可作为溶栓治疗疗效判断指标之一。但在陈旧性血栓形成时，D-dimer并不升高，有助于病情的观察和对新旧血栓的鉴别。3、纤溶酶-抗纤溶酶复合物(plasmin-antiplasmin complex，PAP)检测纤溶酶一旦生成后，即与抗纤溶酶(2-AP)结合生成PAP。 【参考值】ELISA法：590±130g/L(上海血液研究所)；573.5±131.4g/L(Montes)。【临床意义】DIC时，PAP显着升高，TAT也显着升高，TAT/PAP比率可以增高或降低；对前DIC(pre-DIC)PAP和TAT有很高的敏感性和特异性

21、。冠脉综合症时，PAP显着升高，心肌梗死较心绞痛者更高。缺血性脑血管病变患者PAP升高；在蛛网膜下腔出血患者，PAP3g/ml仅见25%的患者有较好预后，PAP3g/ml82.9%预后良好。恶性肿瘤患者PAP升高，有转移者较无转移者更高。外科手术、严重创伤、体外循环、深静脉血栓形成(DVT)、肝病、糖尿病时PAP与TAT升高。4、凝血酶激活的纤溶抑制物(thrombin activated fibrinolysis inhibitor，TAFI)测定TAFI是近来新发现的一种血浆蛋白酶原，经凝血酶-血栓调节蛋白复合物(T-TM)激活后，抑制纤溶活性。见图5。【参考值】用ELISA法测定，正常值

22、待定。【临床意义】TAFI升高：见于纤溶活性减低状态，如血栓性疾病、某些易栓症和肝脏疾病等；TAFI减低：见于纤溶活性增高状态，如原发性纤溶症、DIC继发性纤溶等。四、易栓症  易栓症一词最初由Egeberg于1965年在报道一例遗传性抗凝血酶-(AT-)缺陷症时提出的。目前，易栓症的含义已扩大到由于遗传性因子缺陷而易发生血栓形成疾病的总称。(一)病因分类请见表2。 表2 易栓症病因分类AD：常染色体显性遗传；AR：常染色体隐性遗传(二)临床特征1、发病年龄小：血栓栓塞首次发病年龄在20-30岁之间，其中低于30岁者占69%，40岁以前发病者占89%，少数甚至发生于新生儿期。2、有反

23、复发作倾向：约70%以上的患者有2次以上的血栓栓塞发作史。3、血栓栓塞常发生于不常见的部位。4、80%以上为静脉血栓，动脉血栓少见：在静脉血栓中，深静脉血栓形成(DVT)约占40%-60%，肺栓塞约占40%；20%的患者可发生动脉血栓栓塞，如心肌梗死、脑梗死等，常见于遗传性同型高半胱氨酸血症、遗传性高富组氨酸糖蛋白血症等。5、有的甚至在应用抗凝剂的情况下发生血栓栓塞现象。(三)实验室检查1、筛查试验主要用于确定患者是否存在血栓前状态。详见上文。2、确诊试验血栓形成相关因子的抗原含量及其功能活性测定，如AT-抗原(AT-：Ag)及其活性(AT-：A)；PC抗原(PC：Ag)及其活性(PC：A)等。必要的家系调查，最好三代或三代以上，包括家族史和实验室检查。