心脏外科术后监护

1、心脏外科术后监护一、ICU病人的收治 Admission to ICU二、术后早期监护 Early postoperative care三、快通道程序 Fast-track protocol四、转出ICU后的监护 Post-ICU care一、ICU病人的收治 Admission to ICU（一）病人的转运 1、潜在危险1) 气道与机械通气问题2) 高血压或低血压3) 心律失常 4) 持续性用药的中断5) 有创性监测故障6) 出血2、对策1) 便携式呼吸机2) 全程EKG和有创血压监测3) 可充电微量注射泵4) 床旁急救药物的准备5)（二）病人的收治1、接收1) 气管插管与呼吸机的连接2)

2、监护仪的连接：EKG,，SpO2，ABP，CVP，LAP3) 漂浮导管和CCO4) 注射泵药物速度重设5) 胸腔引流管连接负压吸引6) 导尿管的固定和尿量监测2、确认病人的状态1) 胸廓运动和呼吸音证实通气良好2) EKG显示满意的心率和心律3) 床旁监护仪显示满意的血压 3、交班1) 疾病与合并症2) 手术方式、过程及术中意外3) 出入液量、输血、药物4) 术后注意事项4、首次评估1) 体检：心、肺、周围灌注（尿量，末梢循环）2) 血流动力学监测：CVP、PAP、PCWP、LA、CO、SVR3) 12导联EKG：心肌缺血？心律失常？4) 化验：血常规、血糖、电解质、血气分析、肝肾、凝血功能5

3、) 床旁胸片：气管插管、漂浮导管、IABP，纵隔宽度，胸腔并发症二、术后早期监护 Early postoperative care （第一个24小时）（一）体外循环心脏直视手术后的病理生理改变 1. 低温2. 缺血再灌注损伤3. 出凝血机制异常4. 液体失衡5. 电解质酸碱平衡紊乱，代谢紊乱6. 多器官功能障碍 （二）术后早期监测和处理1、血流动力学监测 Hemodynamics monitoring（重点）1）短暂心肌抑制的原因I. 缺血-再灌注损伤II. 手术操作2）血流动力学监测设备：（附图）I. Swan Ganz 导管II. 持续心排量监测仪（CCO)3）血流动力学监测原理心输出量（

4、Cardiac Output）normal: 4 8 L/minCO = SV x HRSV = f (Preload . Contractility / Afterload) 心指数（Cardiac Index） normal: 2.5 4.0 L/min/m2CI= CO/BSA前负荷Frank Starling Law（附图）后负荷（附图）氧输送 O2 delivery=CO(Hb * %SaO2) 1.39+PaO2 * 0.0031 正常值：1000ml/min混合静脉血氧饱和度： SvO2 = SaO2 10 * VO2 / (Hb * 1.39 * CO) 1.39 正常值：&g

5、t; 65 %4）血流动力学支持的原则：I. 维持最适前负荷：补液II. 提高心肌收缩力：正性肌力药物III. 适当降低后负荷：扩血管药物IV. 控制心率和心律 表1 血流动力学监测原理PreloadAfterloadContractility概念容量负荷心肌纤维初长度或心室舒张末容积 LVEDV等容收缩期后心室射血需要克服的阻力与前、后负荷无关的心肌本身的收缩能力指标心室舒张末压 LVEDP左心：LAP,PCWP右心： CVP左心：SVR=(MAP-CVP)/CO*80MAP右心：PVR=(MPAP-PAWP)/CO*80LVEFCO影响因素血容量，心肌顺应性，充盈时间缺血/缺氧，药物,酸中

6、毒2、呼吸功能监测 Respiratory function monitoring1）术后急性呼吸功能不全的发病机制I. 灌注肺 Perfusion LungII. 肺不张 AtelectasisIII. 肺水肿 Pulmonary EdemaIV. 疼痛 PainV. 肺栓塞 PEVI. 胸腔并发症Chest Complications2）呼吸功能监测I. 呼吸力学监测II. 血液气体分析3）呼吸治疗I. 氧疗II. 胸部物理治疗III. 机械通气（附表）3、低温Hypothermia低温的不良影响：室性心律失常，高血压，凝血功能对策：复温设备，扩血管药物4、出凝血机制异常 Bleeding

7、 and coagulation1）原因I. 肝素残留II. 血小板减少或功能低下III. 凝血因子缺乏IV. 纤溶激活V. 外科问题2）监护要点I. 监测：Act,Plt,Pt,Aptt,FgII. 止血药物，补充凝血因子III. 掌握手术止血指征IV. 保持胸引管通畅，及早发现心包填塞征象5、液体失衡Fluid Imbalance1）原因麻醉和扩血管药物SIRS，毛细血管漏血液稀释 2）临床表现正水平衡，充盈压升高或不足全身及脏器间质水肿（肺，脑）少尿3）处理 在循环稳定的前提下I. 控制入水量II. 积极利尿III. 提高胶体渗透压IV. 预防、阻断SIRS: 6、电解质酸碱平衡紊乱，代

8、谢紊乱 Electrolytes & Metabolic Problem表2 机械通气的设置与撤离呼吸机的设置病人未苏醒时，予CMV或A/C模式，清醒后可改SIMV模式。1）氧浓度：40%-50%(初始设置5060)。2）潮气量：1012ML/KG体重3）呼吸次数：812次/分（<12岁或体重<30KG，可提高至16次/分）。4）吸气时间：1.1-1.2s5) 吸呼比1：21：2.56）PEEP：0-5CMH2O。呼吸机的撤离1）脱机指征² 神志清醒² 肌力恢复² 体温正常，无低温状态存在² 循环稳定，无严重影响血流动力学的心律失常&

9、#178; 氧合状态良好：PaO290mmHg， PaCO245MMHg² 无活动性出血² 胸片无异常2）脱机方法SIMV递减法3）CPAP试验：CPAP模式，FiO2 0.4，PEEP5cm H2O，PS5mmHg 1小时以后，达到下述指标可考虑拔除气管插管：循环稳定； RR35BPM，Vt5ml/kg，Vc10ml/kg； PaO280mmHg， PaCO245MMHg三、快通道程序 Fast-track protocol（一）概念：指以早期拔管为主要内容的促进心脏直视术后快速康复的治疗方案。1992年Baystate medical center和Harford ho

10、spital最先实施，现已成为常规程序（二）内容术前评估，制定计划，宣教 _nurse coordinator术中：麻醉：选择短效的麻醉和镇静药物体外循环：尽量缩短CPB时间，终止前复温至正常体温心肌保护：逆灌，温灌减少出血，避免使用血制品避免液体负荷过重：控制补液量，超滤减轻SIRS的措施ICU（术后第1个24小时）：选择短效镇静药物，避免呼吸抑制，保证早期拔管（6-8小时）控制高血压预防药物房颤积极利尿尽早开始活动ICU后： “critical path way”出院（4-5天)和随访四、转出ICU后的监护 Post-ICU care（一）处理要点1. 大多数患者在术后第一天转入过渡监护病房或术后病房2. 停止有创监测，保留心电监护（48hr)，以便及时发现心律失常3