快通道心脏麻醉应用于冠状动脉旁路移植术的监护体会

1、    快通道心脏麻醉应用于冠状动脉旁路移植术的监护体会陈秒，唐梦琳，龚仁蓉*通讯作者：龚仁蓉(四川大学华西医院胸心外科，四川成都610041)摘要：目的：探讨快通道心脏麻醉在冠状动脉旁路移植术的监护经验，使冠状动脉旁路移植术后早期拔除气管插管。方法：回顾性总结2004年1月2006年5月行冠状动脉旁路移植术患者的监护得失。结果：45例患者均在术后6小时内拔除气管插管，3例患者因病情变化二次插管。44例患者好转出院。1例因多器官功能衰竭死亡。结论：快通道心脏麻醉在冠状动脉旁路移植术的使用，可以减少由长期带管给患者带来的呼吸道并发症，减少患者痛苦，减少患者

2、的平均住院日，减少患者住院费用。关键词：快通道心脏麻醉；冠状动脉旁路移植术；监护中图分类号R473.6；R654.2文献标志码B文章编号10020179(2009)02044903快通道心脏麻醉(fast tracking cardiac anesthesia，FTCA)是自90年代国外学者提出以来，目前广泛开展应用，主要强调的是选用合适的麻醉处理方法，争取术后早期拔除气管内导管(6h)，缩短机械通气和患者在ICU的滞留时间，以求改善患者的预后，降低医疗费用1。众所周知，冠状动脉旁路移植是冠心病外科治疗的主要方法2，在整个治疗过程中，护理工作发挥着重要的作用。我院开展快通道心脏麻醉这项技术应用

3、于CABG术后收到了一定的社会效益和经济效益。现将华西医院胸心血管外科自2004年1月2006年5月运用这项技术行CABG的45例患者护理体会报告如下：1临床资料本组患者男32例，女13例，年龄5271岁，平均年龄65.6岁，体重5389 kg。其中不稳定心绞痛36例，陈旧性心梗5例，功能性室壁瘤2例，合并有肾功能不全、高血压、糖尿病或脑血管疾病者27例。心功能NYHA 级22例，级14例，级9例。本组45例患者均在术后6小时内拔出气管插管，拔管后有3例患者因病情变化二次插管。术后出现低心排综合征1例，呼吸功能衰竭2例，多器官功能衰竭1例。通过及时抢救，后续治疗及护理，除1例多器官功能衰竭外，

4、其余43例痊愈出院，平均住院时间10.5天。术后随访624个月，恢复良好。2护理全部患者术毕回胸外ICU监护，护理人员向手术医生和麻醉师了解术中病情，评估各项指标，严密监测。2.1心功能监护2O，CO 34 L/min，以保证脏器的血流灌注。在监测CVP时，要保持心脏与测压鼓在同一水平，以确保测值的准确。2O，CO 34 L/min)，以减轻心脏前后负荷，保证冠状动脉等重要脏器的血流灌注。2.2呼吸功能监护840和PB7200的呼吸机，采用如下机械通气模式：SIMV + PSV。参数设置：FIO240%60%，呼吸频率1014次/分，吸呼比I：E=1：1.52，潮气量1015 mL/kg体重，

5、PSV支持压力510 cm H20，必要时给予510 cm H2O PEEP。早期监测呼吸各种参数，根据动脉血气分析结果，调整呼吸机参数。严格掌握拔管指征：(1)患者清醒、合作；(2)血流动力学稳定；(3)没有活动性出血；(4)自主呼吸功能已完全恢复；(5)血气检查正常。由于患者呼吸机的使用时间短(6 h)，护理重点是患者的早期肺部护理，注意密切观察气管插管位置，床旁拍摄胸片；定期挤捏低压气囊，充分吸氧，根据呼吸音吸痰，保持呼吸道通畅，使之顺利拔管。本组病例中3例患者拔出气管查管后2小时，患者出现呼吸和循环异常，重新插管带机。2 98%100%。由于患者早拔管，其呼吸道黏膜恢复较快，深呼吸和咳

6、嗽轻松，易于排痰，减少肺部感染机会，降低术后并发症的发生率3。2.3神经系统功能监测：缺氧、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒或低心排综合征可引起患者意识不清。术后严密监测患者的意识状态、瞳孔大小、对光反应及肌力等仍是护理观察的重点。如患者出现烦躁、意识不清、运动及感觉异常，应及时报告医生。2.4肾功能监测：术后肾功能减低可增加手术死亡率。术后常规抽血查血清电解质、血气分析、 尿素氮、肌酐和血糖Bid，每小时计算出入量，以及时发现肾功能不全的临床表现。2.5体温的管理：体外循环手术后，由于术中机器转流，低温麻醉以及全麻致体温调节中枢功能恢复较慢等原因，易发生体温不升、发热、反跳性高热等体温异常。体温过

7、高或过低均会影响机体代谢，导致人体器官功能损害。因此，术后我们用监护仪肛注探头持续监测体温，维持机体温度在3638之间，在拔管前复温要充分，对体温低者(35.5)则进行保暖，一般用变温毯或热水袋，必要时给四肢戴手套、穿袜子等措施；对于术后发生体温过高者(39)我们一般采用温水擦浴，头置冰袋，在降温同时注意末梢循环的温度，对四肢肢端进行保暖，防止末梢循环缺血缺氧，而中心温度过高；总之我们尽量避免患者体温发生较大波动，以维持机体最佳代谢状态，消除体温因素对心脏系统的影响，减少脑损害，有利于患者恢复。本组病例中体温过高达39.84例，采用患者背部下置变温毯后降温，在1天内恢复正常。2.6管道的护理2

8、.7疼痛的护理：术后及时有效的镇静和镇痛是快通道心脏麻醉的重要组成部分。由于快通道麻醉降低了术中阿片类药物的用量，或应用超短效的阿片类药物，术后疼痛出现早，或有不适、痛感明显。术后切口疼痛，各种管道刺激会影响呼吸运动，引起血流动力学改变，适当的止痛、镇静能使患者更舒适、安全的耐受机械通气，减轻CPB术后各种管道所造成的不适和抑制应激反应增强。对带呼吸机的患者我们常使用丙泊酚0.51.0 mg/(kg·h)静脉泵入，保持镇静水平在Ramsay级级(级为平静合作具有定向力，级为仅对指令有反应)。丙泊酚具有起效快，维持时间短，停药后30分钟即可拔管，不影响呼吸的优点。对拔管后我们常用度冷丁

9、镇痛，此外，非甾体类镇痛可避免此副作用。2.8心理护理：心脏手术对患者的创伤较大，其风险也比一般手术高，术后由于对手术是否成功产生恐惧、疑虑心理，从而影响机体的康复。在监护室，我们尽量为患者创造舒适的环境，以温柔关怀的语言安抚患者，从心理上给予安慰，精神上给予鼓励，改变患者的心理状态，保持患者情绪稳定，促进身体健康。3体会快通道麻醉对传统的心血管麻醉是一挑战。但术后能否早拔管不仅取决于快通道麻醉的实施，更取决于患者病情的严重程度，手术是否成功及ICU的监护治疗方案。术后护理队伍对快通道麻醉的管理原则的了解掌握是非常重要的。4参考文献1邓硕曾.“快车道”心脏外科麻醉J.临床麻醉学杂志，2000，

10、16(7)；327.2张冬成，曹嘉湘，郭琳锐，等.微创冠状动脉搭桥术-附16例报告J.中国现代医学杂志，2003，12(22)：6970.3Karski JM.Practical aspects of early extubation in cardiac surgeryJ.J Cardiothorac Vasc Anesth，1995，9(Suppl)：30.4Kogan A，Eidelman LA，Raanani E，et al.Nausea and vomiting after fasttrack cardiac anaesthesiaJ.Br J Anaesth，2003，91(2)：214217.5Bowler I, Djaiani G, Abel R,et a