湖北见证取样送检委托单

1、混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：工程名称潜江市润基建材城F1-F4区工程地点潜江市润基建材城委托单位荆州市舜天建筑有限公司施工单位荆州市舜天建筑有限公司建设单位潜江润基市场管理服务有限公司监理单位荆州市江明工程建设监理有限公司潜江分公司见证单位(盖章)见证人(签字)送样人(签字)样品来源见证取样委托日期年 月 日联系电话检 验 编 号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送 样数 量代 表批 量养护方法使用部位 检验项目收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2

2、、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）防水材料见证取样送委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)送样人(签字)样品来源见证取样委托日期2012年10月 25 日联系电话检 验 编 号样品名称规格型号送样数量代表批量生产厂家使用部位自粘防水卷材

3、 3mm1组1000卷武汉宏丰建筑防水装饰有限公司顶板检验项目收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）建筑钢筋试件见证取样送样委托

4、单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)送样人(签字)样品来源见证取样委托日期 2009年7月 日联系电话检 验 编 号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB33510光圆长江钢铁1组12.639主体热扎钢筋HRB33512光圆南昌长力1组1.99主体热扎钢筋HRB40014光圆冷水江钢铁1组4.792主体热扎钢筋HRB40025带肋晋城钢铁1组22.176主体检验项目收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有

5、初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）钢筋连接接头试件见证取样送委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)送样人(签字)样品来源见证取样委托日期2012年5月14日联系电话检 验 编 号试件名

6、称钢筋母材情况送样数量代表批量使用部位原检验编号强度等级牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家电渣压力焊HRB33516带肋信钢1组300屋面层柱 检验项目 收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试

7、验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位（红） 骨料见证取样送委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)送样人(签字)样品来源见证取样委托日期2012年5月30 日 联系电话检 验 编 号样品名称规格产地送样数量代表批量使用部位河砂、。 中粗巴河1组80m3砌体、装饰装修 检验项目收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行

8、监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿 ） 第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）（ 混凝土 ）配合比见证取样送委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)送样人(签字)样品来源见证取样委托日期年 月 日 联系电话检 验 编 号水泥砂石掺和料掺和料外加剂使 用 部 位委托单位的 要 求设计强度等级砼拌合物稠度抗 渗等 级砂浆稠度（mm）其 它 要 求坍落度（mm）维勃

9、稠度（s）收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）其它建筑材料见证取样送委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监

10、理单位见证单位(盖章)见证人(签字)送样人(签字)样品来源见证取样委托日期年 月 日联系电话检 验 编 号样品名称规格型号送样数量代表批量生产厂家使用部位塑钢中空玻璃窗 5mm厚1组武汉市伟峰建筑装饰有限公司门窗工程检验项目收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见

11、证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）砂浆试件见证取样送委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)送样人(签字)样品来源见证取样委托日期2012年 10月10 日 联系电话检 验 编 号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送 样数 量代 表批 量养护方法使用部位70.7*70.7*70.7M528d1组100m3标养地下室检验项目收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有

12、初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥试件见证取样送委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)送样人(签字)样品来源见证取样委托日期年 月 日联系电话检 验 编 号厂家牌号品种等级出厂编号

13、送样数量代表批量出厂日期使用部位湖北华祥水泥有限公司PSA32.51组40T装饰装修 检验项目收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）现场见证抽样检验委托单委托编号： 委托日期： 年 月 日委托单位工程名称建设单位工程地点施工单位检验编号见证单位(盖章)见证人(签字)检测原因： 回填土检测 检测项目：建设单位代表（签字、盖章）施工单位代