医疗质量督查表

1、医疗质量督查表（外科系统用表）科室：督查人员：督查时间:检查项目检查要点检查办法扣分办法（每项缺陷扣1份）得分1、核心制度1、科室学习资料文件盒有无161、学习记录：有，无，不完整口2项核心制度学习内容（每半年2、对本科室医务人员进行核心制度考核底档（如试卷）：有，无口一次）3、抽查人数（），知晓人数（），知晓程度（要求100% ）2、科至对在冈人员制度执行情况的考核资料3、抽查在岗人员制度知晓率2、落实各项医疗质量管理制度，1、落实情况1、查看科室记录3重点是核心制度的情况死亡病例2、科室持续改进及分析总结1 ）、各记录书写规范、及时：讨论记录、危急重症、疑难患者死亡病例讨论记录是，否，不完

2、整（每个死亡病历讨论）讨论记录三级查房交接班记交接班记录本是，否，不完整口录危急重症、疑难患者讨论是，否，不完整口2)、总结意见详细，且有相应处理：死亡病例讨论记录是，否口，危急重症、疑难患者讨论是，否口2、分析、总结记录：有，无，不完整口3、首诊负责制1、抽查“首诊负责制”知晓情况1、抽查科室在岗人员(、人，知晓“首诊负责制”(、人，知晓率3( )%4、三级医师查房制度1、病程记录1、抽查在架病历5份，病程记录符合三级医师查房制度：是，否(、3份5、危急值报告制度的执行情况1、检查科室危急值登记表记录1、抽查危急值登记表，登记及时、准确，无漏报：是，否(、次3情况2、抽取3份危急值，查看是否

3、有相应处理并记录于病历中：是，否口，2、反馈、签字等时限性、准确其他性6、具有法定资质的医务人员为患1、抽查在架病历5份，评估人1、有资质：是，否(、份3者提供病情评估，且有相应评估管员是否具有法定资质2、抽查在架病历5份（首选危重病人），有无入院病情评估；有，无理制度、操作规范与程序，每位住2、科室洛实诊疗计划情况（）份；病情评估的结果及调整的诊疗方案记录在病历中：是口，院患者均由适宜的诊疗计划， 由咼3、科室相关培训、督查、整改否o不完整口级职称医师负责评价与核准，并有记录3、查看有无此项培训资料及督察、整改记录；有，无口，院科两级的诊疗质量监督管理制4、抽取申请他科汇总病历3份，查看申请

4、单是否合格,会诊意见是否度，对存在问题及时反馈记录及时、具体、可行。是，否（）份。7、转诊或转科流程规范，有病情1、现场抽查科室在冈人员转1,抽查人数2人，知晓（）人，知晓率3和病历资料交接制度并落实。保障科制度知晓率2、抽查转科病历2份，核对转科登记本，符合（）份，不符合（）诊疗连续性2、抽查转科病历（查转科登记份；缺记录（）份；无转科知情同意书（）份。本）,是否填写转科知情同意书8、患者合法权益保护制度、医患1、相关人员知情同意制度知晓1、抽查2人，知晓（）人，知晓率3沟通制度、患者知情同意告知制度率2、抽查在架病历 10份（首选危重病人），符合标准（）份，不符合洛头情况（入院谈话，对手术

5、、麻2、各种谈话告知签字是否完善（）份；缺入院谈话（）份；缺有创操作或输血知情同意书（）醉、咼危诊疗操作、特殊诊疗或输份：缺药品、耗材知情同意书（）份：其他()份血、贵重药品、耗材等是否履行书面知情同意。）9、保护患者隐私权，尊重民族习医护人员知晓情况抽查2人，知晓（）人，知晓率3惯和宗教信仰情况10、根据患者病情，选择适宜的1、检查结果病历中回报，并有1、抽查在架病历5份，检查结果未回报（）份3临床检查，并将检查结果、分析记相关处理2、抽查在架病历 5份，过度检查（）份，阳性率：CT （ ） %，彩录在病历中2、大型检查（彩超、CT、MRI、超（）%, MRI （） %，介入检查（）%介入检

6、查等）是否合理及检查阳性率11、对住院时间超过30天患者进1、记录落实情况1、检查每月住院时间超过30天病历（）份，科主任每周查房至少23行管理与评价有明确规定、评价分2、科室分析、改进方案次：析记录、主管部门监管、定期检查。1）、是否漏报：是（）份，否住院超过30天患者评价分析记2）、过度诊疗：有（）份，无口录2、科室分析评价：有（）份，无，不完整口12、院内会诊时会诊医师资质、1、检查院内科间会诊记录情况1、检查院内科间会诊病历 5份，登记是否完整是，否（）份3时限、会诊记录规范性，会诊意见2、检查会诊记录本情况1）、缺申请人签字：是（）份，否口洛头。会诊记录表3、会诊医师资质、时限，现场

7、2）、缺会诊者签字：是（）份，否口抽查模拟急会诊，考察总住院医师资质、时限3）、会诊意见是否及时记录：是，否（）份；是否及时落实：是口，否口（）份2、抽查急会诊时限：10分钟内（）人，超过时间（）人13、由科主任、护士长与具备资1、工作计划、制度、工作职责1、质量与安全管理小组3质的人组成质量与安全管理小组，履行情况1）、质量与安全管理小组人员组成，年度工作计划、科室质量与安全工并有开展工作的记录，医疗质量2、落实情况作制度；与安全管理记录本，医院对科室3、科室是否进行质量与安全培2、查看记录：有明确的质量与安全指标， 医院与训与教育1）、每月专项医疗质量与安全工作记录科室定期评价4、科至有无

8、质量与安全指标的2）、每月进行自查并记录：统计、分析、总结3）、每季度质量持续改进记录5、科室有无自我评价3、查看培训资料盒，有无培训内容及记录4、科室定期进行总结、分析；5、定期对科室质量与安全进行自我评价，并做好总结记录；有，无口，不完整口14、加强住院诊疗活动质量管理，1、卫生行政部门保障医疗质量1、抽查本科室医务人员 2名，知晓“医疗质量与安全相关规定”（）3对存在问题及时反馈与安全的相关规定人，知晓率2、调查2名科室医务人员对持续改进医疗质量的意见建议（意见建议 请于结果记录栏详细记录）15、“患者安全目标”落实情况1、实施“患者安全目标”的工作1、科室相关工作方案及考核办法：有，无

9、口3方案、考核方法、培训考核记2、对科室人员进行培训、考核记录：有，无口录3、抽查在岗人员2人，知晓“患者安全目标”的落实情况（）人，知2、抽查在岗人员相关内容知晓晓率：率16、对实施手术、麻醉、介入等抽查相关人员操作资质，实行1、抽查科室行手术、麻醉、介入等高风险技术操作病历5例，相关人6高风险技术操作的卫生技术人员手术资格准入、分级管理制度，员资质、操作前告知、操作记录符合规定，符合，不符合（）例的检查情况。重大手术报告、审批制度。2、抽查5份手术运行病历，了解制度的执行情况：手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。17、邀请患者主动参与医疗安全抽查住院人员知晓情况抽查接受介入

10、或手术等有创操作患者3人，主动参与医疗安全管理：知3管理，尤其患者在接受介入或手术情冋意、自主选择手术方式并接受相关宣教（）人，占（）%等有创诊疗前18、根据临床诊断、病情评估的督查病历，重点检查有无术前抽查5份手术运仃病历，检查术前讨论中能根据不冋患者提出不冋的手3结果与术前讨论，制定手术诊疗计 划或方案讨论，且针对不冋患者制疋不冋的手术方案，明确提出可能并发症及预防措施术方案及手术风险，避免千遍一律。19、围手术期管理访谈急诊手术的现住院患者，随机抽查科室急诊手术患者（）人，其就诊过程与相关制度是否相符（）15了解其就诊过程与相关制度是人。否相符（重点是术前讨论手术1、术前：（1 ）术前讨

11、论的要求（时间、内容、人员）；（2）科主任审签适应症、风险评估、术前查对、手术通知单，并于手术前1日12时前送达手术室；（3）手术医师在预操作规范、术后观察及并发症定手术正式开始前 30分钟进入手术室；（4）签署手术知情同意书，由的预防与处理，医患沟通制度主刀、一组谈话（3、4类手术必须主刀签字），签字三（手术同意书中涉的落实）。及的内容是否完整，包括术前诊断、可能出现并发症、手术替代方案等）；（5）查看手术部位标识；（6）术前小结完整情况；（7）手术安全喝茶到位.2、术中：改变手术计划是否医患沟通3、术后：（1）手术记录按时完成，主刀及时签审；（2）非计划再次手术及时上报；（3）手术后病理检

12、查申请单及时填写；（4）术后主刀医生查房情况记录。20、术后医嘱由手术医师开具， 术后患者的生命指标检测结果记 录在病历中并制疋医疗计划督查病历抽查2份术后病历；1、手术医嘱由手术医师开具。2、术后患者的生命指标检测结果记录在病历中并制定医疗计划。321、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，查看医疗质量与安全记录1、重点手术例数、死亡例数、 再手术率、平均住院日的统计。2、手术后并发症发病率统计。3、术后感染例数统计及分析。4、总结、分析、改进记录。1、重点手术例数、死亡例数、再手术率、平均住院日的统计。2、手术后并发症发病率统计。3、手术后感染例数统计及分析。4、根据统计数据定期进行总结、

13、分析，并提出改进措施。422、手术后并发症的风险评估和预防措施到位1、询问术后并发症表现及预防 处理方法（知晓率）2、抽查手术病历，核查相关风 险评估及预防1、抽查医护人员 2人，测试科室2种常见术后并发症的表现及预防处理方法，熟练掌握（）人，知晓率：2、科室进行培训的资料。有，无口3、 抽查骨科、骨一科重大手术术后病历各2份，进行相关并发症风险评估及预防（深静脉栓塞、肺栓塞风险评估表）（）份，占（）%323、非计划再次手术的分析、记录情况。非计划再次手术登记本1、抽查病历2、落实情况3、科室持续改进1、 抽查非计划再次手术病历2份，科主任每周查房不少于 2次。2、查看：1 ）、漏报（）例，2）、再次手术原因分析、整改、总结：有 ，无（）例，34、培训资料3、科内人员培训资料。有，无24、手术分级管理制度1、知晓率1、抽查科内人员1人，知晓“手术分级管理制度”，是，否，知晓率（）。32、抽查手术主刀医师是否存在2、抽查5份外科手术病历，核查主刀医师有无越级手术：有，无口。越级手术。25、手术安全核查制度1、二方核查是否落实1、抽查科室手术病历 5份：32、核查单是否签字