医疗终末质量住院病历终末质量评分表

1、医疗终末质量住院病历终末质量评分表（设百分制评分表，总分以 5%权重计算）项目评估要素缺陷内容标准实扣分说明病案首页11使用部颁首页未填首页或未使用规定首页-5乙级使用部颁首页（中医、 中西医结合病历首页 使用国家中医药管理 局统一标准）。所有栏 目必填并符合“住院 病案首页填写说明”， 有的用适当数字填 写；栏目中没有可填 内容的填写“-”职业 须填写具体（如公务 员等）；年龄要具体， 要写上岁（或月，天）， 不能用“成”等；入 院时间与体温单时间 致，药物过敏须填 写具体的药物名称；传染病报告传染病漏报-5乙级医师签名缺科主任和（副）主任医师签名-4缺主治医师签名-2缺住院医师签名-1.5

2、门（急）诊诊断未填写-1填写有缺陷-0.5入院诊断未填写-1填写有缺陷-0.5出院诊断未填写-2主要诊断选择不当 或其他重要诊断遗 漏-1.5项目评估要素缺陷内容标准实扣分说明疾病名称不符合ICD-10规范-1入、出院诊断名称要 基本符合ICD-10的规 范（中医、中西医结 合病历还应包括中医 诊断，代码符合中 医病证分类与代 码），手术操作名称 及代码（包括骨穿、 胸穿、腰穿及各种内 窥镜检查）按照 ICD-9-CM3的编码执 行。损伤中毒的外部 原因应填写具体（如 意外触电等），不能笼 统填车祸外伤等。填写有其他缺陷-0.2/项病理诊断有病理报告，未填写-1填写有缺陷-0.5手术、操作名称

3、未填写-2填写有缺陷-0.5/项出院情况填写有缺陷-0.5/项医院感染未填写-0.5药物过敏未填或填写错误-2其他栏目必填未填写或填写有缺陷-0.2/项记注院册 医（缺注册医师书写或-1®围绕主诉按时间顺序录项目评估要素缺陷内容标准实扣分说明师书 写,主 治医师 审签签名的入院记录乙级记录患者本次疾病的 发生、演变、诊疗等 方面的详细情况（中 医、中西医结合病历 要结合中医四诊要 求，记录目前情况）。专科病历按本专科要 求记录。主诉：1.简洁明了，一般不超过 20字。2.主要症状或体征及 持续时间。3.能导出 第一诊断。现病史： 1.应与主诉致，有 鉴别诊断资料。2.能 反映本次疾病

4、的发 生、演变、诊疗过程。3 .内容包括发病情48小时内无主治医师审核签字-2完成时间未在患者入院24小时内完成入院记录-5乙级再次入院记录未按规定书写再次或多次入院记录-5次般项目完整般项目填写不全-0.5/项主诉缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救-5乙级主诉与现病史不符-3主诉描述有缺陷-1现病史缺现病史或现病史 有重要遗漏造成诊 断错误或影响治疗、-5乙级项目评估要素缺陷内容标准实扣分说明抢救况、主要症状特点及 其发展变化、伴随症 状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠及饮食 等一般情况的变化， 以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料。4.重点突出、层次清 楚、概念明确。既往 史

5、、个人史、婚育史、 月经史、家族史：记 录详细、齐全。体检:1 .一般项目齐全。2.各系统检查有序、 齐全。3.阳性体征及 与诊断有关的阴性体 征均需详细记录。4.根据专科需要记录本次疾病发生、发展变化过程描述不清-2缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录-2发病后诊治情况记述不清-1症状描述不全（如疼痛五要素等）-1发病诱因描述不清-0.5既 往 史、个 人史、婚育 史、月 经史、 家族史缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史-2/项与主要诊断相关内容有重要缺陷-1/处项目评估要素缺陷内容标准实扣分说明体格检查缺体格检查或体查遗漏系统或主要阳性体征-5乙级专科特殊情况。5.中 医、中

6、西医结合病历 有舌脉象记录。诊断： 1.诊断正确完整、依 据充分、主次有序； 有注册医师签字和意 见（中医、中西医结 合病历有中医诊断和 西医诊断）。2 .修正 诊断或补充诊断记录 在左下角，有记录医 师签名和记录时间并 在相应病程记录反 应。签名：由注册的 执业医师在24小时内 书写签名，主治医师 在48小时内审核签 字。体格检查顺序颠倒-2处遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征-1/处有其它缺陷或中医病历无舌脉象记录-1/处专科情况需与专科情况的病历缺专科情况-5乙级专科情况记录有缺陷-2处辅助检查辅助检查缺项-2辅助检查记录有缺陷-0.5/处诊断主要疾病漏诊-1®乙级缺初步诊断（或

7、入院-5乙项目评估要素缺陷内容标准实扣分说明诊断）级初步诊断、修正或补充或最后诊断书写有缺陷-2处其他入院记录有其他缺陷-1/处病程记录33首次病程记录缺首记或首记中缺 拟诊讨论、诊疗计划-5乙级入院8小时内完成， 包括病例特点、拟诊 讨论（初步诊断、诊 断依据、鉴别诊断） 和诊疗计划（提出具 体的检查及治疗措施 安排）。中医、中西医 结合病历还应包括中 医诊断、辨病依据、 鉴别诊断、诊疗计划。未在患者住院 8小时内元成首次病程 记录-5乙级诊断不规范，诊断依 据不充分，次要诊断 漏诊-2项鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分-2项诊疗计划未提出具体的检查和治疗措-2项目评估要素缺陷内容标准实扣

8、分说明施安排首次病程记录有其他缺陷-1/处日常病程记录缺日常病程记录-5乙级重点突出，有分析、 有综合、有措施、有 效果观察；记录更改 重要医嘱的原因、辅 助检查结果异常的分 析处理；有向患者（或 其授权人）交待病情 及其意愿的记录；新 病人住院后应有连续 3天病程记录（含首 记）；出院前天或出 院当天要有记录，包 括病情和上级医师意 见（在整个病程记录 中有所体现即可）；病危重患者24小时、病重患者2天无病程记录-5乙级缺新入院病人头3天连续病程记录-5乙级重要的病情变化未记录-2/处重要的治疗措施未记录-2/处未反映更改重要医嘱的理由-21次对病情变化无分析和相应处理意见或-2/处项目评估

9、要素缺陷内容标准实扣分说明未反映向患方告知的重要事项危患者记录至少1次/ 天，记录时间具体到 分钟；病重患者至少1 次/2天；病情稳定至 少1次/3天。缺对异常检查结果的分析和处理意见-2处未反映特殊检查（治疗）的情况-2处未做到病情稳定患者病程记录至少1次/3天-1/处缺出院前天或出院当天病程记录-1抢救记录有抢救医嘱缺抢救记录-5乙级抢救病人有抢救记 录，每次抢救有相应 抢救记录。抢救记录 须即时完成，特殊情 况下6小时内补记。未在6小时内完成抢救记录-2处抢救记录有缺陷-1/处交（接）班记录缺交（接）班记录-4/处交接班、转科、会诊 等有记录。转科应有未在规定的时间内-2处项目评估要素缺

10、陷内容标准实扣分说明完成交（接）班记录转出及转入记录，发 现非本专科情况必须 处理并记录，有困难 时请相应专科医师会 诊并有会诊记录。住 院超过30天的应有阶 段小结。常规会诊意 见记录应当在24小时 内完成，急会诊时会 诊医师应当在会诊申 请发出后10分钟内到 场，并在会诊结束后 即刻完成。交（接）班记录有缺 陷-2次转科记录转科病人缺转出或转入记录-5乙级转入（出）记录有缺 陷或缺转科病人连 续3天病程记录-2处未在规定的时间内 完成转入（出）记录-1/处阶段小结住院超过30天无阶段小结-5乙级阶段小结有缺陷-2处会诊记录有会诊缺会诊记录或会诊记录超时-2次会诊记录有缺陷-1/次病程记录未

11、反映会诊意见和执行情况-1/次项目评估要素缺陷内容标准实扣分说明疑难病例讨论记录疑难病例缺疑难病例讨论记录-5乙级对确诊困难或疗效不 确切病例应以科室为 单位进行讨论。疑难病讨论记录有缺陷-2处有创诊疗操作记录缺有创诊疗操作记录-5次有创诊疗操作记录在 操作完成后即刻完 成。有创诊疗操作记录有缺陷-2处上级医师查房记录危重病例缺副主任医师以上人员查房记录-5乙级主治医师首次查房记 录应当在患者入院 48 小时内完成。记录内 容包括补充的病史和 体征、诊断及依据、 鉴别诊断分析、诊疗 计划等。严格执行三级医师查 房制度并记录。上级 医师对危重患者查房疑难病例缺副主任医师以上人员查房记录-5乙级主治医师首次查房记录未在48小时内完成-5乙级对危重患者上级医-5乙项目评估要素缺陷内容师查房V 1次/天，对 病重患者v 1次12天主治医师首次查房 未对病史、体征、诊 断存在的遗漏、错 误、不足进行补充、 修正或指导特殊检查和治疗无 上级医师批准，诊断 性治疗无科主任审 批和相应病程记录