厂站第一种工作票,第二种工作票

1、（厂站名称）厂站第一种工作票编号：？工作负责人（监护人）：_ 单位和班组：工作负责人及工作班人员总 人数共人计划 工作 时间自年 月曰 时分至年 月 日 时分工作班人员（不包括工作负责人）：工作任务：工作地点：工作要 求的安全措 施应拉开的断路器（开关）和隔离开关（刀 闸）（双重名称或编号）断路器（开关）：隔离开关（刀闸）：应投切的相关直流电源（空气开关、熔 断器、连接片）、低压及二次回路：应合上的接地刀闸（双重名称或编号）、 装设的接地线（装设地点）、应设绝缘挡板：盖章处应设遮栏、应挂标示牌（位置）：是否需线路对侧接地：是否是否需办理二次设备及回路工作安全技术 措施单：是，共张；否其他安全措

2、施和注意事项：签发工作票签发人签名： 时间：年 月 日时分工作票会签人签名： 时间：年 月 日时分接收值班负责人签名 ： 时间：年 月 日时分工作许 可安全措施是否满足工作要求：是口否需补充或调整的安全措施：是否需以手触试：是 否以手触试的具体部位：线路对侧安全措施：经值班调度员（配 电网运维人员）（姓名）确认线路对侧已按要求执行工作带电的母线、导线： 地点带电的隔离开关（刀闸）：保留 的带电 部位其他：其他安全注意事项：工作许可人签名：工作负责人签名：时间：年 月 日时分指定为专责监护人。专责监护人签名：安全交 代工作班人员确认工作负责人所交代布置 的工作任务、安全措施和作业安全注意事 项。

3、工作班人员签名：时间：年 月 日时分工作间断工作间断 时间工 作 许 可 人工 作 负 责 人工作开工 时间工 作 许 可 人工 作 负 责 人月日时分月日时分月日月日时分时分月日时分月日时分工 作 变 更工 作 变 更工 作 任 务工 作 负 责 人不需变更安全措施下增加的工作内容：工作票签发人签名：工作负责人签名：工作许可人签名 ： 时间：年 月 日时分工作票签发人签名：原工作负责人签名：现工作负责人签名：工作许可人签名：时间：年 月 日时分工 作 班 人 员变更情 况工作许 可人工作负责人变更时间月日时分月日时分月日时分工作延 期有效期延长到月 日时分。工作许可人签名：工作负责人签名：时

4、间：年 月 日时分r全部作业于月曰时分结束，检;修临时安全措施已拆除，已恢复作业开始作前状态，作业人员已全部撤离，材料工具业AX/已清理完毕。终工作负责人签名：工作许可结人签名：时间：年 月 日时分工许临时遮栏已拆除，标示牌已取下，常设作可 票人遮栏已恢复。的措终施工作许可人签名：结终时间：年 月 日时分结未拉开接地刀闸双重名称或编号：汇共把。报未拆除接地线装设地点及编号：调共组。度值班负责人签名：值班调度员（姓名）:时间：年 月 日时分备注（工作转移、安全交代补充签名等）：（厂站名称）厂站第二种工作票编号:工作负责人（监护人）： 单位和班组：工作负责人及工作班人员总 人数共人计 划 工 作

5、时 间自年 月曰 时分至年 月 日 时分工作班人员（不包括工作负责人）：工作任务：工作地点：工作 要求工作 条件相关咼压设备状态：相关直流、低压及二次回路状态：的安 全措 施应投切的相关直流电源（空气开关、熔断 器、连接片）、低压及二次回路：应设遮栏、应挂标示牌（位置）：是否需办理二次设备及回路工作安全技术 措施单：是，共张；否其他安全措施和注意事项：签发工作票签发人签名： 时间：年 月 日时分工作票会签人签名： 时间：年 月 日时分接收值班负责人签名 ： 时间：年 月 日时分工作 许可安全措施是否满足工作要求：是 否 需补充或调整的安全措施：工作 地点 保留 的带电 部位带电的母线、导线：

6、带电的隔离开关： 其他：工作 许可其他安全注意事项：工作许可人签名：工作负责人签名：时间：年 月 日时分安全 交代工作班人员确认工作负责人所交代布置 的工作任务、安全措施和作业安全注意事 项。工作班人员签名：时间：年 月 日时分工作 间断工作间断 时间工 作 许 可 人工 作 负 责 人工作开工 时间工 作 许 可 人工 作 负 责 人月日时分月日时分月日月日时分时分月日时分月日时分工 作 变 更工 作 任 务不需变更安全措施下增加的工作内容：工作票签发人签名：工作负责人签名：工作许可人签名 ： 时间：年 月 日时分工 作 负 责 人工作票签发人签名：同意变更时间：年 月 日时分原工作负责人签名：现工作负责人签名：工作许可人签名 ： 时间：年 月 日时分工 作 班 人 员变更情况工作许可人工作负责人变更时间月曰时 分月曰时 分月曰时 分工作有效期延长到月 日时分。延期工作许可人签名：工作负责人签名：时间：年 月 日时分工作 票的 终结全