原发性肝癌培训教材

1、原发性肝癌培训教材 学习、培训内容：【定义】原发性肝癌指来源于肝细胞和胆管细胞的恶性肿瘤。我 国肝癌病理协作组大体分型分为： 弥漫型、 块状型、结节型、 小肝癌（直径3.0cm）。镜下分为肝细胞肝癌、胆管细胞癌、 混合型肝癌。【诊断】一、临床表现（ 1）肝癌高发区，中年，男性多余女性，肝癌家族史。（ 2）肝炎或肝硬化背景。（ 3）肝区疼痛，上腹肿块，消瘦、乏力、纳差，发热、腹泻。（ 4 ）少数以癌破裂出血急腹症，远处转移（肺、骨、脑、 淋巴结）为首发症状。5）晚期出现黄疸、腹水、恶病质。(6)门静脉主干癌栓常有脐周痛、腹胀、腹水、腹泻。(7)胆管癌栓表现为梗阻性黄疸。二、辅助检查1、血清学及肿

2、瘤标志物检查(1) AFP及其异质体，AFP>400mg/l持续4周以上或 AFP> 200mg/l持续8周以上，并排除妊娠、活动性肝炎、生殖 腺肿瘤，可确诊原发性肝癌。(2) 各种血清酶 GGT-H ,ALD-A,AFU,AAT,ALP- I ,5 '-NPD-V, 丙酮酸激酶同工酶( 3)异常凝血酶原( DCP)2、影像学检查B 超：小肝癌呈低回声， 大肝癌表现为高回声或高低混合 回声。超声诊断可以显示门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆管 内有无癌栓。CT: CT平扫为低密度，增强扫描动脉期为高密度，门脉 期为低密度的“快进快出”表现，CT尚可明确病灶位置、数目、大小及与肝内

3、管道关系，与临近脏器及大血管关系。MRI、肝动脉造影、放射性核素扫描有助于定位诊断。MRT1加权为低信号，T2加权为不均的稍高信号，纤维包膜为 环状的低信号带。腹腔镜、肝穿活检可有病理诊断，但有创伤性。三、鉴别诊断AFP升高必须与妊娠、生殖腺胚胎性肿瘤、急（慢）性肝 炎、肝硬化、肝胆管结石、胃癌、胰腺癌、前列腺癌等鉴别。肝脏发现占位性病变必须与继发性肝癌、肝脓肿、肝腺 瘤、肝肉瘤、肝局灶性结节性增生、肝硬化结节、腹膜后肿 瘤、肝结核等鉴别。【治疗】治疗原则：以手术治疗为主的综合治疗。一、手术治疗（一）手术适应症：1 病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器 质性病变。2肝功能较好， 或仅

4、有轻度损害， 按肝功能分级属 A 级，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级。3. 肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内：ICGR15 正常情况下 < 1 0，可耐受 23肝段切除 <30-50 肝脏； 肝硬化时 ICGR15>10%，ICGR15 10-20%只能耐受 1 个肝段切 除（ 1 5的肝脏）； I C G R 1 5>20只能做局限性切除，不宜做 肝段切除术。4无不可切除的肝外转移性肿瘤。（二）术前准备1 、了解肝功能和肝功能储备。包括标准肝功能、凝血功能、lcGR15。2、中度肝功能损害者术前应保肝治疗。3、术前清洁灌肠。4、术前

5、血型鉴定及交叉配血，备血及新鲜血浆。（三）手术方式及术中注意点1 、以下情况可做根治性肝切除（ 1 ）单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于30%（可通过CT或MRI测量）；或虽然受肿瘤破坏的肝组织大于30，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50以上；（2）多发性肿瘤，肿瘤结节少于 3 个，且局限在肝脏的 一段或一叶内。2、下述病例仅可作姑息性肝切除（1） 35个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限 性切除：或肿瘤局限于相邻 23个肝段或半肝内，影像学 显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50以上。（ 2）位于肝中央区（肝中叶，或 IV 、V、

6、VIII 段）肝癌， 无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的 50以上。（ 3） 肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；（ 4）周围脏器（结肠、胃、隔肌或右肾上腺等）受侵犯， 如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处 脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移） ，可同时作原发肝癌 切除和转移瘤切除术。3、原发性肝癌合并门静脉癌栓治疗：癌栓充满门静脉主 支或和主干，进一步发展，很快将危及病人生命；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化门静脉主干切开取癌栓 术，同时作姑息性肝切除。合并腔静脉癌栓时，可在全肝血 流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤。4、原发性肝癌合并胆管癌栓治疗：可做胆总管切开取栓 同时做姑息性肝切除术，如癌栓位于二级以上小的肝管分支 内，可在切除肝肿瘤的同时连同该肝管分支一并切除，不必 经切开胆总管取癌栓。如术中发现肿瘤不可切除，可在切开 胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷 冻治疗或射频治疗等。5、肝癌合并肝硬变门静