脊髓损伤病例分析汇编

1、学习 好资料病例分析陈佳梅一、医学信息指导老师：竺佳晟学生：1， 姓名：高 民族：汉基础信息XX汉性别：男婚姻：已婚年龄： 59职业：工人家庭住址：浙江绍兴市柯桥区柯岩街道文化程度：初中2， 医学信息主诉：压伤致腰部疼痛伴双下肢无力2 月入院诊断：腰1 椎体骨折，双下肢不全瘫，左侧肋骨骨折现病史：患者两月前不慎被重物压伤，当时无法站立，左侧胸部及腰背部疼痛，伴有双下肢无力及感觉障碍，无呕心呕吐现象，无胸闷气急及腹痛不适，至当地医院就诊，检查示： “腰 1 椎体骨折，腰1 棘突骨折，左侧多肋骨折”，予对症处理，患者为进一步手术治疗来我院急诊，急诊拟“腰 1 椎体骨折，腰1 棘突骨折，双下肢不全瘫

2、，左侧多肋骨折”收住入院，于2015 年 9 月28 日行“腰椎骨折后路切开复位内固定术”，术后积极药物对症治疗，病情恢复可，平稳后进入康复科，予运动疗法，针灸等综合康复治疗改善患者功能，病情好转后出院，先患者为进一步康复治疗，就诊我科，门诊以“康复治疗，腰椎骨折术后”收入我科。既往史 :患者既往体健，无吸烟饮酒史，无高血压，无糖尿病，无重大外科手术史。3，社会情况家庭：患者与妻子婚姻恩爱，育有一子一女，女儿已出嫁，小儿子单身，家庭幸福，儿女孝顺。经济：患者是家长主要劳动力，年收入为10+万，其余家庭成员收入尚可，为小康家庭。居住：患者在绍兴当地有三层高小楼，有门槛，一楼地面为水泥，房间地面为

3、瓷砖。心理： 患者目前心里状况可，但偶尔也会对病情有所担忧，担心自己走不了路会变成瘫痪从而影响他老婆。康复意愿：可以重新走路并可以良好的控制大小便问题。二、康复评定上肢活动良好，肌力尚 更多精品文档1， 整体印象患者卧床凭借老婆推床进入治疗室，情绪良好，思维清晰语音表达良好。可，但因卧床2 月于上肢稍有萎缩。下肢活动受限，肌肉萎缩明显， 学习-好资料患者从电动起肌力下降，右腿尤甚。患者转移至电动起立床需借助转移板并在三人辅助下完成。 立床转移到训练床也是同方法。2,感觉检查1,浅感觉（感觉正常2分，感觉减弱1分，感觉消失 0分）神经节段感觉检查左右关键点针刺 针刺 轻刺轻刺1 L1 1 1 1

4、 L2T12与1/2间的1 1 1 1 L2中前大腿 部1 1 1 L3 1侧 内骨股 镰1 1 L4 1 0 内踝1 L5 0 1 1跖骨第3颈背侧1 0 1 1 S1 足跟外侧1 1 2 S2 2 胴窝1 1 S3 2 2 坐骨结节 S45 1 1 1 肛门周围1474949左右感觉得44（注：患者 C2-T12感觉正常，都得 2分）总分：轻触觉93 （满分112）、针刺觉96（满分112）2,3, 深感觉上肢运动觉、躯体觉、震动觉正常，下肢深感觉障碍。4,肌力评定：运动检查关键肌群 MMT .左侧 右侧 右侧 关键肌 左侧 关键肌3 5 4 5 肱二头肌 骼腰肌3 5 5 3股四头肌伸腕

5、肌1 5 5 1胫前肌肱三头肌1515中指深屈肌蹲长伸肌更多精品文档.学习-好资料1155小指外展肌腓肠肌关节活动度，5右左ARMPROMPROMAROM魏屈曲伸展45 3065 3055 30 30 30外展内收35 3540 3540 30 35 35外旋内旋0 045 4545 0 45 0膝屈曲120135135 115踝伸直背屈0 50 150 0 0 0跖屈55050 0内翻03535 0外翻0202505,肌张力评定双上肢肌张力正常，双下肢肌张力正常。6,平衡功能I初评体位患者因胴绳肌紧张，无法配长坐位合检查一级平衡（患者需双手置于端坐位床上支撑）若独自坐立可做5s7,协调功能双

6、手轮替动作可以完成跟一膝一胫动作无法完成姿8体位初评长坐位患者胴绳肌紧 张无法配合检查。止面观：头正中，不能保持正视前方， 双 头向前屈，躯干屈曲后面观：双侧肩胛骨水平端坐位肩水平， ,脊柱无侧屈，手至于床上进行支持 侧面观：更多精品文档. 学习-好资料双侧骨盆对称评定，ADL9100） barthel指数）总 40_分（满分为（10 10大便转移10 5 （偶尔会失禁）小便活；动5修饰 5 5用厕 10 （无法独自转）5穿衣吃饭 10上楼梯洗澡（需个人帮助1515 （无法独自坐轮椅 10 （需一半帮助10 （无法行走5 （完全依赖10,动作分析动作初评翻身患者目前骨 折内固定术 后3个月 内

7、，带 有由仰卧位到长卧位支撑动作 由仰卧位到端坐位床到轮椅人帮忙支具需1患者胴绳肌 紧张，无法 完成长卧位 支持不能将臀部 抬离床面不能独自完 成，需要个人辅助2不能独自完 成，需要个人辅助2，功能恢复分级 11级（损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌C不完全损伤，ASIA:脊髓损伤程度L1,力3级以下）三、主要问题 1）、身体功能与结构损伤关节活动度受限患者双下肢胴绳肌受限 使左侧屈懿，165度，右 侧屈 魏55度。患者左侧骼腰肌 4级，右侧骼腰肌2,肌力 下降3级。左侧内收肌群右侧为级。左侧股级，4四头 肌，胭 绳肌35级，右侧内 收肌群4级。膝 关节 一下 肌级。群为1以下浅深感觉减弱

8、。 3,感觉L1双下肢胴绳肌受限，使直腿抬高受限。4,肌腱紧张2)活动受限(1在胸部支具支持下翻身需12端坐位平人帮忙。衡不能维持，需要一个人帮忙。3患者胴绳肌紧张，无法完成长坐位体位。4端坐位支持状态臀部不能离开床位5床到轮椅的转移需二人辅助下完成。6仰卧位到端坐位需二人辅助下完成。7患者无法完成 ADL中活动、上下楼梯、转移。8患者下肢运动功能部分丧失，不能独自站立，独自行走更多精品文档. 学习-好资料(3)参与受限1 1,下肢运动功能部分受限，日常生活能力受限22, 不能回归家庭四、治疗目标短期长期级维持患者上肢5级肌力，下肢左侧屈懿升为 患者左下肢屈魏、伸膝肌力为55级，伸膝为4级，踝

9、背伸2级；下肢左侧屈踝背伸为3级。右侧下肢屈魏、伸膝为级，伸膝4级，踝背伸2级雕为45级，踝背伸为3级。度，双下肢关节活动度正常患者懿关节左侧主动关节活动度大于50被动关节活动度大 于动度大于40度， 被动关节活动度大 于患者可以独自 完成翻身85度；右侧主动关节活患者可以独立完成床到轮椅的转移患者可以在双杠支撑下独自站立5分钟65度提高座位平衡能力（4）提高座位支撑能力 床到轮椅的转移需一人辅助完成电动起 立床上升角 度到度90能完成 独自吃饭五，治疗计划短期长期1,1,继续双下肢的肌力训练上肢进行各种运动方向的绑沙袋抗阻训练2 ,双下肢的被动训练及持续的牵拉训练2,3 ,特别注意胴绳肌牵体

10、位转移训练下肢被动活动，拉训练4 ,电动起立床训练后进行站柜训练再进行3,双杠支撑练习下肢按肌力不同进行抗重力或抗中等阻力训练，和直腿抬高牵伸胭绳肌训练4,端坐位平衡训练翻身坐起训练，5从仰卧位到侧）（12）从仰卧位到半长坐位 （卧位翻身训练，训练，刚开始要求患者尽6, Push-up量将臀部抬离床面，之后在落下时需 辅助。逐渐增加每次抬离床面的时间。床到轮椅转移训练，75电动起立床后每次比之前上升，8度训1练，9ADL更多精品文档. 学习-好资料六，讨论患者诊断为L1椎体骨折并前后植入内固定后，L1椎体骨折，L1棘突骨折，双下肢不全瘫，左侧多肋骨骨折。L1平面以下浅深感觉减退，双下肢肌力下降，双下肢屈雕关节活动度下降。目前不能独自完成翻身、仰卧位到端坐位、端坐位到轮椅、轮椅到床的体位转移。ADL评定为40（满分100）。并且座位平衡一级，立位平衡无法完成。我认为患者为一个L1椎体的不完全损伤未来恢复前景好，可以在支具的少量帮助下可以实现步行。因此患者需在继续服用营