高海拔区急性呼吸窘迫综合征的监护

1、高海拔区急性呼吸窘迫综合征的监护【摘要】为减少高海拔地区急性呼吸窘迫综合征(HARDS)的病死率，对收入ICU的252例创伤、感染、大手术患者进行了心电、呼吸、血气、生化连续动态监护。结果：252例中有28例分别于伤后372 h(平均196 h)发生了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。除1例死亡外，27例抢救成活。提示连续动态监护为HARDS的早期诊断、治疗提供了可靠依据，从而减少了病死率。 【关键词】 监护 急性呼吸窘迫综合征 高海拔区Key words monitoringARDShigh altitude areas 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病情危重、病死率高，严密的多功能生命动态监

2、护是争取早期诊断、治疗，提高抢救成活率的重要手段，尤其对高海拔区的患者显得更加重要。1998年1月至1999年12月我科对252例创伤、感染、大手术患者进行了心电、呼吸、血气、生化的动态监护，其中28例发生了ARDS，经抢救，27例成活，监护体会如下。1 临床资料11 一般资料28例中男23例，女5例，年龄最小51岁，最大71岁，平均623岁。其中20例为食管癌、肺癌、肾癌、纵隔肿瘤术后出现感染、出血、休克致ARDS；4例为肠穿孔、腹膜炎、重症胰腺炎术中休克、心跳骤停所致；4例原发于严重创伤、失血、休克。均符合ARDS/MODS诊断标准。28例中20例择期手术患者术前进行多器官全生化功能检查和

3、血气、心电图、胸片、肺功能检查，除8例显示肺功能轻、中度减退外，均未发现其它器官功能受损。所有病例致伤(原发伤或继发伤)至诊断ARDS时间最短3 h，最长72 h，平均196 h。本组患者在处理致伤同时及时接受呼吸机(纽邦200或西门子900 C)支持治疗，采用低潮气量710 ml/kg，频率1214次/min，吸呼比12或13，呼吸末正压模式(29524902 Pa)为主，呼吸机使用时间最长60 d，最短4 d，平均86 d。连续进行血气、心电动态观察，每日行多器官生化功能指标检查和床旁胸部摄片。呼吸频率和血气每日取3个时间段的平均值。12 监护结果28例中第13天呼吸频率、血气动态变化见表

4、1。表1 ARDS发病后第13天呼吸频率及血气变化（略）监护结果表明，ARDS在1 500 m高海拔地区呼吸频率和血气指标明显高于国内外标准。28例中10例乳酸脱氢酶为230690 U/L、肌酸肌酶149758 U/L、谷草转氨酶83213 U/L、尿素氮8331356 mmol/L、肌酐133139 mol/L，均高于正常值，提示有肺外器官受损。3例(107%)为多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF)，其中1例死亡。27例抢救成活。2 护理21 生命体征的监护随时观察HR、R、BP等各项指标；每隔48 h抽取动脉血进行血气分析，动态观察各指标的变化。当遇有不易解释的呼吸频

5、率增快、血氧饱和度(SaO2)下降、吸氧效果不佳时，及时检查造成呼吸障碍的原因。在排除低血容量休克、血气胸、肺不张等常见并发症后，根据本地区标准遇有进行性低氧血症(即PaO2/FiO220 kPa，SaO2080,P(A-a)O220 kPa，呼吸频率30次/min)，应考虑ARDS的可能。28例中20例择期手术患者术后2448 h出现进行性呼吸困难，HR 150160次/min，R 3640次/min，胸部X线检查见两肺大量细斑片状阴影，常规给氧下PaO2进行性降低(733 kPa)，PaCO2进行性增高(667 kPa)，SaO2080，由于发病早期明确诊断，得到了及时治疗。8例急症手术病

6、例最早于伤后3 h发生呼吸窘迫，说明ARDS发生在海拔较高地区的病程进展较快、病情较重，早期监护、及时治疗为避免或减轻肺外器官受损程度取得了较好效果。22 呼吸道管理本组病例多为老年胸部手术患者，肺功能受限，因此，呼吸道准备和围手术期监护尤其重要。28例中20例为选择性胸部手术，创伤和全麻插管、误吸常是诱发呼吸道并发症、进而发展成ARDS的重要诱因。术前通气功能受损(FEV1070，MVC060)是肺部并发症的潜在诱因。术前7 d进行咳嗽、深呼吸训练，使患者掌握有效的咳嗽方法，以减少肺部并发症；对吸烟患者要强制戒烟。术前3 d进行雾化吸入，3次/d，雾化液由庆大霉素8万U、糜蛋白酶4000 U

7、、地塞米松5 mg和乙酰半胱胺酸025 mg加生理盐水20 ml组成。23 机械通气的监护详细记录有无自主呼吸和呼吸次数，胸廓起伏幅度，痰量及颜色，皮肤末梢循环，神志，体温，尿量等。准确记录呼吸机参数，如通气模式、潮气量、气道压力、吸氧浓度，注意有无呼吸对抗。每日更换加湿器内灭菌用水；保持水温3436，及时清除呼吸机管道中的水分。呼吸机管道每天更换1次。呼吸机报警时先找原因，再对症处理。躁动患者应固定双手，严防导管脱落及拔管。长期应用呼吸机患者可产生呼吸机依赖心理，要经常指导患者加强自主呼吸锻炼，争取早日脱机。本组28例中使用呼吸机最长60 d，最短4 d，平均86 d。24 气管插管的护理经

8、常检查气管导管插入的深度及导管固定是否牢靠，气管插管下段位置应在气管分叉上1 cm。可选用适当的牙垫，防止气管导管堵塞。定时正确吸痰。用无菌镊子夹住吸痰管，将其伸入气管导管，边旋转边吸引，深度长于气管导管2 cm，动作轻柔，吸痰时间不超过30 s。痰粘稠不易吸出时，气管内注入3 ml湿化液(生理盐水加抗生素)再进行吸引。定时开放气囊，防止气道粘膜压迫致缺血、水肿。开放气囊应先行口腔及咽部吸引。每隔34 h开放气囊13 min，再注入气体约610 ml。严格无菌操作，使用一次性吸痰管。吸痰时应先吸气管内，再吸口咽部分泌物。每日用生理盐水或3%双氧水清洗口腔34次，若霉菌感染可用4%碳酸氢钠液清洗

9、。25 气管切开的护理固定导管的颈带松紧要适度，以能容纳一手指为宜。气管套囊充气以不漏气为准，防止压力过高。切口周围纱布每日更换12次，保持清洁、干燥。使用金属套管，内套管每日消毒12次。26 营养支持本组食管癌根治术后ARDS发生的比例明显高于肺切除手术，前者为125%，后者为24%，原因可能与全麻下胃肠减压管反流误吸、全身性营养状态低下、低蛋白血症、免疫功能降低以及呼吸肌营养受损、全身性机能减退等因素有关，故在围手术期应重视营养支持和术前肝糖元储备，减少负氮平衡。【参考文献】 1 张世范，郭远明，高 炜等高海拔地区急性呼吸窘迫综合征诊断标准(试行草案)中国危重病急救医学杂志，1999，11(11)：7032 王今达，王宝恩ARDS/MODS诊断标准：经庐山95全国危重病急救医学学术会议讨论通过中国危重病急救医学杂志，1995，7(6)：3463 Bernard G R, Artigas A, Brigham K L et al. Report of the AmerEuro Consensus Conference on ARDS. Inte