高血压合理用药系列问答之个体化治疗

1、高血压合理用药系列问答之个体化治疗中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心顼志敏一、高血压高危人群：伴有冠心病及其等危症的选药（一）冠心病等危症冠心病等危症包括：1. 有临床表现的各种动脉粥样硬化 ： 缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如 TIA ）等。2. 糖尿病。3. 有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当，或心梗或死亡的 10 年危险 >20% 。（二） 举例说明举例：一男性病人， 45 岁，高血压 5 年，最高 180/120 mmHg ，血压忽高忽低，波动在 160-150/100-90 mmHg 之间；心超示左室肥厚 ： IVS 及

2、 PW 均 13 mm ，空腹血糖 6.7 mmol/L ，尿蛋白（ + ），吸烟 20 年， 30 支 / 日，大量饮酒。诊断：高血压 3 级、极高危。药物治疗：阿司匹林 100 mg ， Qd ；替米沙坦 80 mg ， Qd ；氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 12.5mg ， Qd ；尼群地平 10 mg ， Tid 。2 周后、 1 年至今平稳在 130-120/80-70 mmHg 。配合生活方式改善，血糖 5.9 mmol/L ，尿蛋白（ - ），且已戒烟，限酒。（三）思路分析1. 因该患者为心血管病极高危病人，故应用证据多、耐受性好的替米沙坦，最长效的 ARB 、维持 24 小时，又减轻

3、左室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，经肾排代谢 1%-2% ，还激活 PPAR (30%) ， 改善糖、脂代谢及心梗二级预防。2. 加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，对血糖、血脂影响小。硝苯地平与利尿剂合用不作推荐，不如 ACEI/ARB 合用利尿剂。前者更加激活交感神经和 / 或 RAS 系统；而后者优势互补、使神经内分泌平衡。3. 因该患者血压难控制，故合用尼群地平片，三联用药。个人建议是，一级高血压用一个月，二级高血压两个月，三级高血压三到四个月。一般情况，应选最新的、最合适的指南推荐用药，据个性化合理配伍新复方。4. 另外，指南早已强调，一般不用短效硝苯地平，因对心血管高危者长期预后有害

4、。阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事件，但比其他 阻滞剂和 / 或 ACEI /ARB 的疗效较差。应当优化应用更好的、价廉的药。5. 合用阿司匹林。中国指南和世界指南都强调，高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即相当于 3 个危险因素，因此高血压患者除了 20-30 岁较为年轻的高血压病人和低危病人外，都应该积极的合用阿司匹林，同预防心脑血管病的发生 / 发展，应该重视血压与血脂同时达标治疗。6. 值得强调的是，降压达标（ <130/80mmHg ）同时，应使血脂、血糖、体重、生活方式等也达到理想水平。对心血管病高危人群，提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。二、高血压

5、中危人群：三高、吸烟及肥胖患者的选药高血压中危人群是指存在高血压、高血糖、高血脂三高因素，吸烟及肥胖患者，但是没超过三项以上危险的人群。（一 ）举例说明患者，男， 75 岁，高血压 30 年，已戒烟 15 年 ， 正服 “ 复降片 ” 2 片 Bid 。体检： BP 160/60 mmHg 、 HR 92 次 / 分，血糖 5.3mmol/L ，血脂：血 LDL-C 160 mg/dl (4.1mmol/L) ， TG260 mg/dl (2.0mmol/L) 。诊断：高血压 3 级（中危患者），血脂异常（中危患者），混合型。药物：阿司匹林 100 mg Qd ，血脂康 0.6 Bid ，氨氯

6、地平 5 mg Qd ，比索洛尔（康忻） 2.5mg Qd 。4 周后，血压 150/60 mmHg ， HR 72 次 / 分；血 LDL-C 120mg/dl(3.1mmol/L) ， TG150 mg/dl (1. 7mmol/L) 。（二）思路分析1 调药前处方，针对性不强、药效不稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生 / 发展证据较少、效益较低。2 用药后患者血压接近达标 (150/60 mmHg) ，尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者，该血压也基本达标。但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压 <140/90 mmHg ，中青年 <130/80mmHg 。3. 调脂降压要联

7、动，因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使 LDL-C 温和达标（ <3.1 mmol/L ），同时使 TG 和 HDL-C 达标。4. 合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生 / 发展。5. 中低危患者，降压、调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。6. 长期应用安全性较好的药物。7. 提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。三、收缩期血压升高为主的患者选药目前指南上所推荐的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压，但有些侧重。其中的钙拮抗剂（ CCB ）和噻嗪类利

8、尿剂，对单纯性收缩期高血压效果更好些。单纯性收缩期高血压，多发生于老年人，反映了动脉硬化、血管缺乏弹性的特点，即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉压加大。因此，某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映出中心动脉压，即收缩压高估，舒张压往往低估。此外心脑肾重要器官的有效供血，需平均中心动脉压 60-70mmHg 以上，若 BP140/50mmHg 时，其平均动脉压为 72 mmHg ，可满足心脑肾有效供血。若年龄大、心律慢（ 50bpm 左右），或合并血管狭窄性缺血时，需更高的血压才能满足供血，故降压需要把握好适度，不宜过低。对于中老年高血压病人， CCB 可以合用噻嗪类利尿剂，但此方案不适合年轻患者

9、， 中老年人交感神经核 RAS 系统活性比中青年明显减低，尤其 后者抵消前者的水肿副作用，不会过度反射性增高交感神经和 RAS 系统活性。如血压控制仍不理想，可再加用 RAS 系统拮抗剂 ARB/ACEI 。四、 舒张期血压升高为主的患者选药所推荐的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压。其中 RAS 系统拮抗剂 ARB/ACEI ，对以舒张期高血压为主者效果更好些，尽量不推荐合用，因为有些临床实验显示，两药合用会增加肾功能损害的风险。以舒张期高血压为主患者，中青年多见，反映了动脉血管痉挛、血管阻力增高的特点，收缩压增高不显、舒张压过高、脉压缩小。患者交感神经和 RAS 系统的活性亢进所致，故选择以 RAS 系统拮抗剂为主，合用小剂量利尿剂效果更佳。若心率过快、且有强适应证，合用 Beta 阻滞剂。仍未达标，可合用 CCB 。此外，多药小剂量配用比单药量用足更好些，这样可以扬长避短、优势互补。中青年高血压患者，若合并代谢综合征，使用 RAS 系