非小细胞肺癌放射治疗中剂量、体积因素分析

1、非小细胞肺癌放射治疗中剂量、体积因素分析【关键词】 非小细胞肺癌；放射治疗；剂量；体积0 引言 几十年来，放射治疗已被常规应用于非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗中，其中包括单纯放射治疗，辅助手术放疗及放化疗结合。病理证实NSCLC单纯放射治疗的2年局部控制率约为10%，5年生存率约为5%10%1。一些随机分组实验表明NSCLC接受联合化疗，其5年生存率仍低于15%。随着计算机及相应软件的开发和应用，放射治疗的精确度达到了毫米水平，提高了整个放射治疗的质量，使之既能给肿瘤靶区足够的放射剂量，又能较好地保护周围正常组织和重要器官2。但从最近临床实践工作中发现，局部未控复发仍是NSCLC治疗失败的主

2、要原因之一；放疗剂量的提高和毒性反应的大小仍然是NSCLC放射治疗中的一对主要矛盾。1 照射剂量与照射体积 根据放射生物学研究结果，根除支气管上皮癌实体肿瘤的放射线剂量应达100Gy。很显然从临床实际出发做到这点难度很大，因为在提高靶区剂量的同时，不可避免地带来正常组织副反应及并发症的增加。三维立体适形及调强放射治疗在肿瘤局部控制及保护周围正常组织方面表现出了显著的潜能。NSCLC局部控制率较低主要是由于照射剂量不足引起，因此改善局部控制率必须提高肿瘤局部照射剂量，同时又要保证正常组织接受剂量在最大耐受量范围内。正常组织器官耐受剂量大小与其受照射的体积密切相关，受照体积应该尽可能小，特别是肺组

3、织这种并行器官，体积因素非常重要。在相同处方剂量时，降低正常肺组织受照射体积可降低肺毒性反应。肿瘤的大小是决定正常组织器官照射体积大小的直接因素。Bradley3关于NSCLC预后因素的报道中，提出肿瘤体积（GTV）是最重要的。他选择1991年到1998年207例不宜手术经三维适形放射治疗的NSCLC病人，平均照射剂量70Gy，中位随诊期24个月。分析影响NSCLC预后的因素，包括年龄、性别、临床分期、T分期、N分期、GTV等中心处方剂量等。多变量分析表明GTV与生存率、局部控制率具有最显著的相关性（P=0.002），随着肿瘤体积的增大，整体生存率逐渐降低。 WernerWasik4报道22例

4、接受胸部放射治疗的局部晚期NSCLC病人，平均照射剂量62.4Gy。从病人治疗前及治疗后随诊的107层CT扫描图像中获得肿瘤最大直径、相关面积及肿瘤体积的变化情况。随访2年，肿瘤大小与相应的局部控制率，见表1。结果认为原发瘤较小者（由肿瘤最大径，最大面积，体积的测量得出）其局部控制率和生存率明显高于原发瘤较大者，测量这三项指标中的任意一项都可以作为判断NSCLC放射治疗疗效的可靠标准。表1 肿瘤大小与相应的局部控制率（略）Willner5回顾分析19891996年收治的135例接受放射治疗的NSCLC病人，对其治疗前、治疗后CT显示的肿瘤体积数据进行分析。包括192个独立病灶，即135个原发瘤

5、、56个相关淋巴结及1个其他肺内肿瘤，平均剂量59.5Gy（3080Gy），1、2年局部控制率分别为50%、37%。肿瘤体积50cm3、(50200)cm3之间及200cm3时2年局部控制率分别为51%、22%、10%（P=0.02）；147个肿瘤体积100cm3的病人接受60Gy的高剂量照射，其局部控制率明显提高，1年局控率70%、2年局控率51%；45个肿瘤体积100cm3的病人中只有2例肿瘤控制时间超过2年，因此，在NSCLC中肿瘤体积是一个重要的影响局部控制的预后因素。对于小肿瘤（体积100cm3，即直径6cm）病人给予70Gy的剂量，长期控制是有可能的，这一结论也支持对NSCLC病人

6、提高局部放疗剂量有利于局部控制率的提高和长期生存的改善。 众所周知，NSCLC区域淋巴结转移比较多见，分析396例NSCLC根治切除术后临床病理资料，发现没有淋巴结转移者158例仅占39.9%，因此，淋巴引流区预防性照射曾广泛用于NSCLC放疗中，此时照射体积明显大于单纯肿瘤局部照射。Hayakawa K等6分析36例不宜手术的外周型期NSCLC病人的放疗结果，并对选择性局部淋巴引流区照射进行分析，全组病人照射总剂量为(6081)Gy，10例病人接受选择性局部淋巴结照射，总剂量40Gy。全组3、5年疾病专项生存率为56%、39%；未接受局部淋巴结照射者的3、5年疾病专项生存率为53%、40%；

7、接受局部淋巴结照射者的3、5年疾病专项生存率为64%、39%，没有显著差别。并发现区域性复发率很低，仅有2例，故淋巴引流区预防性照射不推荐使用。因此，小靶体积适形放疗提高剂量，有可能得到较高的局部控制率和生存率。尽管各实验组取得参数不尽相同，研究方向也略有差别，但就肿瘤体积与预后关系方面得出的结论基本是一致的。2 照射剂量 文献报道病变局部高剂量照射是提高非手术治疗NSCLC局控率和无瘤生存率的主要手段。肺癌放射治疗剂量大小受两个因素限制，即受照射的正常肺组织有效体积和估计发生副反应的危险。多数研究表明常规分割照射总剂量最少达到65.5Gy才有可能控制NSCLC，而给予高剂量（80Gy）照射将

8、带来过高的并发症发生率7，三维适形放疗利用多叶光栅形成不规则射野从而有效地保护正常组织，降低正常组织受照射率，以提高靶区照射剂量。近来有报道显示，通过结合受照射组织有效体积，某些病人接受放射治疗总剂量可高出常规放疗剂量的50%。Robertson报道48例NSCLC病人经适形放疗，起始剂量从63Gy逐步递增至84Gy，每天2.1Gy（经肺密度校正），仅照射可见肿瘤，按照RTOG毒副反应标准，以大于3级放射性肺炎为剂量限制，最高递增剂量已达到92.4Gy。随访6个月，30例可评估病人未见放射性肺炎发生8。ICRU提出的NSCLC参考剂量范围为(6083.4)Gy，平均剂量为70Gy，明显高于RT

9、OG 7301建议的常规放疗技术给予照射剂量60Gy。 Sibley9报告37例NSCLC患者经三维适形放疗，其中a期18例，b期19例，每日照射(1.82.0)Gy，中位总剂量66Gy，中位生存期19.5月，1、2年生存率分别为75%和37%。Armstrong10报道45例NSCLC患者，其中/期6例，a期19例，b期20例，每日1次，每次1.8Gy，总剂量70.2Gy，全组中位生存期15.7月，2年生存率39%，4.9年（59个月）生存率为12%，局部控制率54%。Graham11报道99例NSCLC患者经三维适形常规分割照射，总剂量74Gy，中位生存期20.3月，1、2、3年生存率分别

10、是54%、45%和23%。这些临床结果均表明三维适形放疗中位生存期15.720.3月，高于常规放疗技术的10个月左右。Martel12在最近的一项有关NSCLC剂量递增研究中表明，局部无进展生存率是剂量的函数。使22.5年的局部无进展生存率达到50%,剂量应达到(7285)Gy。目前，他们正在对超过100Gy的剂量进行分析。 近年随着生物学发展，肺癌放射治疗中改变分割方式的临床实验多种多样。RTOG的研究结果认为对不能手术的NSCLC，局部控制率和生存率依赖于常规分割放疗的总剂量及治疗前病人一般情况。放射剂量递增实验，采用改变分割方式来提高总剂量，约高于常规剂量60Gy的32%（选择超分割照射

11、或加速照射），并允许可接受的正常组织器官毒性反应。每次1.2Gy，每天2次，间隔6小时，照射剂量从60Gy递增到79.2Gy，其中位生存期为14.8个月，2年生存率33%13。在NSCLC的常规放射治疗中研究最多的是根治性超分割和姑息性超分割放射治疗。大量的试验分析表明：超分割治疗能够提高临床NSCLC病人的治疗效果，既降低局部复发率又能够提高长期生存率。在姑息性治疗中超分割放射治疗可以作为常规治疗方法。放射治疗进行到第45周时出现的加速再增殖现象在临床上具有非常重要的意义。加速再增殖可以使克隆细胞的总数增加，并影响肿瘤控制率，尤其是在总疗程延长的情况下。因此加速分割照射的方式受到广泛重视，如

12、：CHART方案即同期小野加量分段加速照射的方案，其目的是在总剂量不变的情况下，缩短总治疗时间。多数文献报道，NSCLC增殖较快，细胞倍增时间为2.53.3天。整个放射治疗过程要超过6周以上，每延长1天生存率即降低1.6%14。有实验表明，增加单次照射剂量，用5周时间完成25次照射的方式，与常规放射治疗相比可将肿瘤控制率提高10%15%，且晚期反应与单次2Gy照射时相似15。King SC等报道临床期试验结果显示，在增加总剂量的同时缩短总的治疗时间，使用加速超分割治疗的同期推进技术，即每天2次，每周5天，每次间隔6小时。原发瘤和邻近肿大淋巴结的总剂量为每46次73.6Gy，每次1.6Gy，平均

13、治疗时间32天。全组中位生存期15.3个月，2年生存率46%。其中/期、a期、b期病人2年生存率分别为60%、55%、26%。18例病人经连续气管镜检查，2年局控率为71%。2年后肺毒性反应发生率为20%。与常规放疗和单纯超分割放疗相比，此种照射方式可以得到更高的等效生物效应，急性期和晚期副反应发生率在允许范围内，生存率、局控率和疾病无进展期有初步提高16。3 结语 目前NSCLC仍是危及人类健康的一种重要疾病，发病人数逐年增多，治疗方法包括手术、放疗、化疗及几种方法的联合应用，而且放射治疗在局部晚期NSCLC的治疗中起着非常重要的作用，但放疗后局部失败率高达70%80%。Chen M17从1

14、9901996年，筛选256例期的NSCLC病人入组，接受根治性放疗。用单变量和Cox回归模型对影响局部控制的因素进行评价，计算预后指数，全组病人中位局部无进展生存期为9.7个月，1、3、5年的实际局部无进展生存率分别为54%、24%、19%。单因素及多因素分析均表明，肿瘤体积小，短期内高剂量放疗的病人局部控制率均较好。仅考虑NSCLC局部控制率时，肿瘤体积和放疗方法都是独立的预后因素。随着三维立体适形放射治疗技术及调强技术的发展，正常组织器官照射体积得到尽量限制，有效地提高肿瘤照射剂量，缩短总的治疗疗程，NSCLC的治疗效果有望得到进一步改善。【参考文献】 1 Mornex F, Girau

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