高血压性脑出血患者胰岛素抵抗的临床研究

1、    高血压性脑出血患者胰岛素抵抗的临床研究        摘要目的：探讨高血压性脑出血(HIH)患者是否存在胰岛素抵抗(IR)与高 胰岛素血症(HIS)，以及IR与患者病情、预后的关系。方法：测定了56例高血压性脑出血患者及37例原发性高血压患者、49例健康人的血糖(FPG)与血清胰岛素水平(FINS)，同时采用胰岛素敏感性指数(ISI)方法 进行计算，3个月后随访高血压性脑出血患者，进行日常生活能力(ADL)Barthel指数评分。结果：高血压性脑出血患者FPG及FIN

2、S增多明显高于对照组(P<0.001，P<0.001)，其ISI较对照明显减低(P<0.001)。高血压性脑出血 患者轻型 组与重型组的FPG、FINS、ISI比较也存在显著性差异(P<0.001，P<0.05，P<0.001)。随访高 血压性脑出血患者轻型组ADL评分明显高于重型组。结论：高血压性脑出血患者存在IR及HIS，其胰岛素水平及IR程度 与患者病情、预后有关。建议对高血压性脑出血患者的血糖水平升高与IR及ISI下降者应 积极使用改善胰岛素敏感性的药物治疗。关键词高血压性脑出血胰岛素抵抗胰岛素敏感性指数日常生活能力量表 The Clinical S

3、tudy on Insulin Resistance of Hypertensive I ntracerebral HaemorrhageLiu Jianhui, Ji Fengyun, Wang Ting et al.The 252nd Hospital of PLA, Baoding 071000AbstractObjective：To explore whether there are insulin resistance(IR )and hyperinsulinemia(HIS) in the patients with hypertensive intracerebral haemo

4、 rrhage(HIH), and the relationship between IR and the patients conditions and pro gnosis. Methods: Fasting plasma glucose(FPG) and fasting serum insulin level (FINS) were determined in 56 patients with hypertensive intracerebral hae morrhage, and the method which caculate the insulin sensitivity ind

5、ex( ISI)was a dopted. We had evaluated the Barthel index(BI) from activities of daily living s cale (ADL) when the patients were suffered from HIH three months later. Results: The study showed that FPG and FINS of the patents group were significantly highe r than those of the control groups (P<0.

6、001, P<0.001)，and ISI in the patie nts group was significantly lower than the control groups (P<0.001).There w ere significant differences in FPG FINS ISI between the mild group and sever e g roup form HIH(<0.001, P<0.05, P<0.001).Aad the evaluation in the mild group was signifiantly

7、higher than that of the severe group. Conclusion: There were IR and HIS in the patients with HIH, and a positive correlation was f ound between ISI and patients conditions and prognosis. It was suggested that dr ug therapy on the patients with high plasma glucose level and IR should be appli ed to i

8、mprove ISI.Key words hypertensive intracerebral haemorrhage, insulin r esistance; insulin sensitiveity index; activities of daily living scale(ADL)临床和实验均证实，在高血压、冠心病及急性脑血管病(ACVD)中，较普遍地存在伴有血糖、血脂代谢紊乱以及细胞膜结构、功能异常的胰岛素抵抗现象(IR)。IR与代偿性高胰岛素血症(HIS)，被认为是高血压与动脉硬化性脑血管病的一个独立危险因素。国内已有报道ACVD患者伴有HIS，并有人证实脑梗死患者存在IR，I

9、R与高血压性脑出血(HIH)的关系尚未见报道。本研究参考IR诊断标准和方法，并应用用胰岛素敏感指数(ISI)，对HIH患者是否存在IR与HIS进行了初步研究，旨在探讨血清胰岛素水平及IR与HIH患者病情及预后的关系1，5。一、资料和方法1.一般资料病例组：本组所有病例均在发病24小时之内入院，并均经颅脑CT影像学确诊为HIH。患者共56例，男女=3521，平均年龄61±6.5岁。其中壳核出血44例，丘脑出血8例，桥脑出血2例，额叶出血2例。均无糖尿病史，测定糖化血红蛋白结果均在正常范围。根据病情、意识状态及结合CT血肿量计算，将患者分为重型组26例和轻型组30例。对照组：第1组为门诊

10、正常血压健康志愿者，共计49例，男女=2821，平均年龄52±7.5岁。均无家族性糖尿病史记载。第2组为原发性高血压病患者(EH)37例，男女=2017，平均年龄55±6.0岁，已排除继发性高血压、无心脑肾功能受损并发症及糖尿病史。2.方法血糖(FPG)及血清胰岛素(FINS)测定：血糖测定采用葡萄糖(GS)氧化酶法，血清胰岛素水平采用放免法，试剂盒由军事医学科学院提供(参考值12.7±5.2mU/L),受检查者均在发病24小时内清晨空腹取静脉血。胰岛素敏感性指数计算(ISI)：为空腹血清胰岛素与血糖乘积的负自然对数值，即1/logFINS×FPG5。统

11、计学方法：所得数据均采用t检验。随访：3个月后对存活的患者进行随访，采用日常生活能力(ADL)量表进行Barthel指数(BI)记分。记分评定：100分，完全自理；7595分，轻度依赖；5070分，中度依赖；2545分，重度依赖；1020分，完全依赖6。二、结果HIH患者FPG及FINS均明显高于正常对照组与EH组(P<0.001，P<0.001)，ISI在HIH组较正常对照组及EH组均明显减低(P<0.001，P<0.001)。EH组与正常对照组之间的FPG、FINS、ISI，经比较也存在显著差异(P<0.001)(表1，2)。表1HIH患者FPG、FINS及I

12、SI测定结果与正常对照组比较x±s例数FPG(mmol/L)FINS(mU/L)ISI对照组494.12±0.558.22±1.26-1.42±0.09HIH组5610.85±1.7217.66±4.32-2.18±0.21P<0.001<0.001<0.001表2HIH患者FPG、FINS及ISI测定结果与EH组比较(x±s)例数FPG(mmol/L)FINS(mU/L)ISIEH组375.91±0.6314.92±2.48-1.74±0.14HIH组5610.85

13、±1.7217.66±4.32-2.18±0.21P<0.001<0.001<0.001HIH患者中，重型组患者FPG、FINS均高于轻型组患者，两组比较差异有显著性(P<0.001，P<0.05)；两组之间ISI比较也存在明显差异(P<0.001(表3)。 表3HIH轻型与重型患者FPG、FINS及ISI比较(x±s)例数FPG(mmol/L)FINS(mU/L)ISI轻型组307.46±1.3315.52±3.27-2.01±0.17重型组2612.72±1.9218.38&

14、#177;4.85-2.26±0.32P<0.001<0.05<0.001重型组26例中，住院期间及出院后死亡9例，其血糖浓度均大于10.9mmol/L。3个月后随访重型组存活的17例患者，对ADL恢复程度进行BI评分，结果在070分之间，其中2例在020分之间，生活完全依赖；而轻型组30例中，BI记分明显高于重型组，在70100分之间。 三、讨论近10几年临床和实验资料表明：EH是一组心脑血管病危险因素的代谢障碍综合征(即ReavenGM提出的X-综合征)的一个方面；IR和HIS是包括血糖、血脂和血管平滑肌细胞功能等系列代谢障碍的关键，是高血压病和动脉粥样硬化发病

15、的独立危险因素之一。这已成为共识1，2。而EH与脑动脉硬化是HIH的主要病理生理学基础。近年来，随着技术发展，证实中枢神经系统内存在着胰岛素受体，而且有文献提示脑神经细胞具有合成胰岛素的功能，除了一般的生理作用外，还具有显著地防治脑代谢及组织细胞损伤的作用，对缺血缺氧的脑组织具有细胞保护作用(cyto-protection)。而有关ACVD患者的血糖、胰岛素水平的变化及其与预后的关系已有研究报道7，8。本文报道的56例HIH患者中，FPG、FINS均显著高于健康对照组与EH组，ISI均明显低于两对照组，证实了HIH患者存在IR与HIS。关于AVCD患者血糖及胰岛素水平升高的原因是多方面的，已有

16、许多论证，其中应激性反应是机体在病理状态下保护组织细胞免受进一步损伤的非常重要的机制。作者认为：在HIH患者中，发病之前因其EH病史均在10年以上，甚至数十年，已有IR及HIS存在的血糖血脂代谢等系列障碍。在发病急性期，机体处于应激状态，血肿区周围脑组织细胞因水肿、缺氧等导致GS代谢及胰岛素调节功能进一步恶化，IR又主要涉及无氧酵解(代谢选择特异性)，高糖厌气代谢引致严重的细胞内乳酸中毒，能量代谢紊乱恶性循环引致神经细胞坏死及功能障碍，使HIH患者死亡率增高以及恢复期ADL明显与严重程度有关，预后不良9。本文表3结果支持以上论证。HIH重型组患者FPG、FINS均显著高于轻型组患者，ISI显著

17、低于轻型组，提示IR及代谢紊乱严重。在重型组中，除死亡9例外，存活的15例患者3个月后随访、ADL结果表明重型组患者日常生活能力明显比轻型组差。IR和ISI与HIH患者的病情、预后呈正相关。总之，在HIH发病过程中，IR与GS利用障碍加重了脑细胞代谢紊乱与细胞死亡，在制定HIH救治原则时应考虑使用改善胰岛素敏感性的药物，将有效地调整HIH患者脑细胞GS能量代谢等内稳态(homeostasis)的破坏，保护神经细胞，改善病情及预后。这方面工作已开始进行，改善IR、提高胰岛素敏感性的药物，如ACE-I类药物、尼卡地平等正在不断研制和发现；而脑神经细胞与机体细胞共有天然的维持稳态的机制，一些天然的细

18、胞保护因子如脑-肠肽、强啡肽A等也正在不断地被认识和鉴定，它们均具有神经细胞保护作用。胰岛素是否也可称为一种神经细胞保护因子，尚需神经科同仁共同商榷、探讨。这对目前HIH患者临床治疗实践无疑有重要而深远的指导意义10，11。作者单位：刘建辉（河北省保定市解放军252医院神经内科0710000）冀凤云（河北省保定市解放军252医院神经内科0710000）王婷（河北省保定市解放军252医院神经内科0710000）房树志（河北省保定市解放军252医院神经内科0710000）解旭东（河北省保定市解放军252医院神经内科0710000）王健（河北省保定市解放军252医院神经内科0710000）姚斌（河北

19、省保定市解放军252医院神经内科0710000）参考文献1Reaven GM. Role of insulin resistance in huma n disease (1988 Banting lecture). Diabetes, 1998;3715951607.2Epstein M, Sowers JR.Diabetes mellitus and hy pertension. Hypertension,1992;19403418.3邹立，彭凯润，张幸运，等.胰岛素抵抗与脑梗塞关 系的初步研究.中华神经科杂志，1997；30109.4张化民，汪洪亮，汪洪波.急性脑血管病患者血清及 脑脊液胰岛素水平的初步探讨.临床神经病学杂志，199