高级心血管生命支持(ACLS)的应用原则

1、1 高级心血管生命支持(ACLS)的应用原则1.1时间的重要性：时间决定了心血管急救(ECC)的所有方面，随心肺功能的衰竭，生存机会可能明显下降。基本心肺复苏(CPR)如气管插管、清理呼吸道、电除颤能延缓生存，并能给脑和心脏提供一定的血供。CPR开始时间越晚，对患者越不利。1.2停搏前时段：必须认识和有效治疗即将发生心脏性猝死患者和复苏后的患者。如果急救人员在“停搏前期”能够及时处理关键病情，则可防止“心搏骤停”的发生。国际ACLS组织制定的心搏骤停前情况为：急性冠状动脉(冠脉)综合征；急性肺水肿、低血压、休克；有症状的心动过缓；稳定及不稳定的心动过速；急性缺血性中风；复苏之后再次出现的心率、

2、心律、心脏功能的障碍。ECC和CPR指南也强调了更特殊原因的心搏骤停，如电解质异常、药物中毒或过量、服毒等。1.3时刻以患者为主：急救人员必须时常将他们的注意力在短时间内集中于复苏过程中的某些特异方面：如建立静脉通路、气管插管、判断心脏节律，及时下达正确医嘱。但急救人员必须注意调整复苏过程中的每个环节，复苏的流程图使得初级人员能够注意学习复苏步骤中的最主要的内容，如开放气道、辅助通气、基本CPR、除颤、药物处理，以及在特定条件下对某个特定患者的有益救治。2国际性规范2.1为何进行ACLS强化训练：目前，国际上存在将ACLS培训分为高级职业化培训和初级一般培训，然而这种分类并不利于复苏培训。可能

3、一个高级医师会抱怨，为什么还要与那些不熟悉气管插管、静脉用药及下医嘱的初级受训者一起学习?因为必须记住作为一名专家，他(或她)的急救反应应该与整个急救小组协调一致，专家需要知道其他急救成员是否能完成任务，要使整个急救过程更顺利、更有效。更为重要的是，初级救护的ACLS小组成员将来要参加复苏处理，如危重监护室护士要完成如气管插管或除颤等工作。护士们可以阻止急救中可能出现的治疗失误，指出气管插管放置正确否，静脉通路是否通畅，CPR的规范程度、医嘱错误或药物剂量不正确等。急救小组的领导应果断和镇静地使整个急救小组紧紧围绕A、B、C(airway、breathing and circulation)，

4、并保持抢救间安静，使所有成员均能清楚听到指令，急救小组成员应牢记：每5分钟或有病情变化时立即报告生命体征；当治疗或处理完成后应立即报告；复述(以便核实)任何指令；提供直接或间接的病情变化信息。2.2基本及高级的ABCD程序：所有参加CPR的人员，应以一种简练、易记的方式进行培训，ACLS训练程序阐明了基本及高级心血管急诊处理的程序。包括两部分的A、B、C、D4个步骤，在每个步骤中，急救人员都要完成一个评估，如果评估是适合的，则开始急救处理。初级ABCD程序：徒手CPR和使用自动体外除颤器(AED)。A、B、C、D的处理程序是用来评估和处理最危及生命的情况：开放气道：用非侵入技术评估和开放气道；

5、呼吸支持：应用正压通气来评估和辅助呼吸；循环支持：评价和维持循环系统，在AED应用之前，持续进行CPR；气道：使用气管插管，以保持气道通畅。呼吸：通过检查气管插管的位置及工作情况，评估呼吸和通气是否充分，通过使用正压通气治疗通气不足。循环：评估和处理血液循环和用药的情况：如立即建立外周静脉通路；连接ECG导联，检查是否出现心律失常(如VF、无脉性VT、窦性静止和电机械分离)；依据心律进行适宜的药物治疗。鉴别诊断：评估和处理鉴别诊断，治疗可逆转的病情并阻止其发展。3复苏处理的评估和病情调查原则在任何复苏后，急救人员应进行一个有组织的程序化的评估，这能够为院前、院内急救人员提供一定的信息。3.1复

6、苏小组评估及详情调查指南包括以下内容：·要求复苏结束后急救成员尽快集合。·在一非公众场合对抢救行动进行简单的回顾总结。·回顾急诊事件的发生及执行程序情况，从人员到场开始，到干预处理等均应考虑。·讨论应执行的救护流程：实际做了哪些，为什么出现程序的改变，院外VF所致的心搏骤停，应实施什么措施?能完成到什么程度?·分析所做的决定及所做的处理是否正确、有效，讨论哪些可能是不正确的，讨论未能完成好的任何措施。·对未来的抢救行动的建议：在下次抢救中如何做得更好，在患者病情完全稳定后，急救组成员应留在抢救现场。·向未参加抢救的成员通报他

7、(她)询问的结果：如汇总讨论意见及作出的决定等。3.2专业人员急诊突发事件调查表包括以下内容：·对急诊突发事件的调查项目(CISD)有多方面，主要是现场CISD的最初讨论、正式的CISD、追踪CISD。·现场调查：由一位对急救小组工作程序及CISD均熟悉的行政人员或专职卫生人员来完成，主要观察紧急情况的发展，而不是仅为写一个正式的报告。·最初讨论：在急诊突发事件发生数小时内完成，让参与者交流和讨论他们的感受和反应。·正式CISD：通常由一个熟悉CISD的卫生专职人员主持，在急诊突发事件发生后2448小时内进行。·追踪性CISD：并非经常进行这种

8、CISD，但需在突发事件后几周至几个月内进行，此过程可用来解决特殊群体问题，并更常用于帮助特殊个体(当探讨某一个情况时，这些是基础的心理咨询过程)。4复苏现场中的患者家属问题在许多国家，医院开始允许患者亲属留在抢救现场，这种措施的作用首先由重症监护室护士们的评价，并已证明这种作法的明显益处，以及受患者家属赞评的程度。特别是在儿童病例中已显示出，并可明显降低创伤后的精神紧张。在抢救时，必须规定有一个专业人员专门陪同家属，指定他们所处的位置，回答他们的问题，并解释抢救措施的作用。但目前尚缺乏成人复苏时家属在场利弊的有关证据。复苏小组成员必须记住，只要你宣布患者死亡，你就将面对患者的亲属、朋友等人，

9、要向家属及成员传达死亡讯息，主要内容如下：应记住在患者心脏或大脑功能不能恢复时，不要用“失败”这个词，在恢复心跳过程中，急救小组并未出现工作失败，也不是心脏本身对治疗没有反应，应设想：“心功能太差了，以致心脏停搏”；而不是“心功能很好，不应死亡”。·给未通知到的患者亲属打电话，向陪伴的亲属解释患者病情的严重程度，在电话里最好不要告诉亲属患者已死亡。·尽可能多地获得患者的背景资料，仔细地分析抢救室里所发生的事件。·要求有专人带患者亲属到安静的地方，介绍自己并向亲属说明患者的抢救情况。·简单描述导致死亡的可能原因，避免婉转的说法，如“他过去了”；“他不再和我

10、们在一起了”或“他离开我们了”。而应用一些特殊的语句，如“您母亲安静地死了，没有痛苦”；“她死得很安静”。·允许患者亲属有一段的震惊时间，并用某些特殊的语言向患者亲属表达你的感情，如“请接受我们的同情”，而不是致歉。·允许有尽可能多的时间提问、讨论、思考突发事件，以保证明确每一件事，并帮助解决可能发生的问题。·允许亲属有机会看死者，如果抢救设备仍在工作，应让亲属了解。·明确下一步处理事情及谁签死亡证书，如果他们不能理解死亡证书和尸体料理的有关规定，医生可以向陪同人员及亲属强调这些规定，且在会见亲属前应知道如何回答这些问题。·如果还存在问题，应让

11、主治医生和家属相互交流。5ACLS流程图5.1流程图结构：所有的复苏流程图都包括观察和处理两部分，这两部分通常是交替出现的，观察的目的是找出一种有助于重要决定的关键问题，明确关键问题应做出的决定，然后选择合适的处理方式。流程图里的观察和决定两部分相互交替，很象评估处理这种步骤在急症监护和复苏中是最基本的。5.2流程图原则：国际上，流程图在不同的急救协会有不同的形式，不同的流程图表示不同方式的培训。某些复苏协会制定流程图的目的是将鉴别诊断和治疗的实质性问题精炼成一些重要的信息，这种流程图主要面向初级复苏人员，并有助于专家提供更加详细或其它重要信息。简明、清晰的设计有助于表述最常用的评估和对绝大多数患者的处理，这些流程图是为学习CPR、ECC及ACLS的初学者而设计的，且已成为复苏协会教学内容的主要部分。国际心肺复苏指南2000的流程图是在许多国家复苏协会的主要原则与AHA提倡的详尽原则间的一个折衷方案。在文字叙述中保留了充分的细节问题，而在框架图中只显示流程图的主体部分。5.3流程图应用：流程图作为一种辅助备忘录方式而设